建设工程安全监督备案表（施工单位）.doc

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1、建设工程安全监督备案材料工程名称：中国石油青海黄南销售分公司泽库（2）加油站改扩建工程建设单位(申报单位)：中国石油青海销售黄南分公司（盖章）申报日期：2013年3月25日27黄南州建筑安全生产监督站制建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的中国石油青海黄南销售分公司泽库（2）加油站改扩建工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料1工程概况及建设各方责任主体基本情况（施工中标通知书、企业安全生产许可证项目经理、专职安全生产管理人员

2、等安全生产知识考核合格证书提供复印件审核）2建设工程开工安全生产条件审查表3施工现场平面布置图4施工现场周边环境和地下设施情况交底表5危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施7建设工地文明施工承诺书建设工程安全监督告知书8工程项目安全生产事故应急救援预案9施工现场安全管理网络及安全技术措施（包括安全管理保障体系、安全生产责任制及各项安全管理规章制度、安全管理目标、专项施工方案报审及审批）10建设工程安全生产责任书（附安全文明施工措施费拨付计划或凭证、施工进度计划）11保险缴纳凭证27联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年

3、月日1-1工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称中国石油青海黄南销售分公司泽库（2）加油站改扩建工程工程地点青海黄南州安全文明施工目标安全第一、文明施工合同开工日期2013年4月1日合同竣工日期2013年7月1日工程类型扩建结构/层次一层建筑面积204.57m2工程造价万元建设单位名称中国石油青海销售黄南分公司地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称青岛商业建设监理有限公司青海分公司地址资质等级甲级资质证书号法定代表人何东梅组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话27资格证书号监理单位监理工程师姓名姓名资格证

4、书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称青海广宇建设工程有限责任公司地址青海省西宁市城中区南川西路114号组织机构代码证-0安全生产许可证编号【2005】-02资质证书号A02-4/2资质等级贰级法定代表人或委托负责人徐立勋安全考核证号企业技术负责人李保民安全考核证号企业分管安全负责人李庆伟安全考核证号项目经理姓名宋宝财联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人耿子钦安全考核证号安全员李晓鹏安全考核证号(2004)安全员张震安全考核证号(2004)安全员严勇安全考核证号(2004)27安全员瓦洪亮安全考核

5、证号(2004)专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号27安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123我单位承诺所报送的工程安全监督备案

6、资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位（盖章）年月日意见监理单位（盖章）年月日271-2建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：泽库（2）加油站改扩建工程建设单位：中国石油青海销售黄南分公司施工单位：青海广宇建设工程有限责任公司项目经理：宋宝财监理单位：青岛商业建设监理公司青海分公司项目总监：序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安

7、全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。271-3施工现场平面布置图建设单位项目负责