建设工程安全监督备案审批表（盐城）

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1、盐城经济技术开发区建设局建设工程安全监督备案审批表工程概况1.程名称r.程地址建设单位责任人监理单位总监理工程师施工单位项H经理安全文明施工口标合同开、竣工日期工程类型结构/层次建筑面积T.程造价收件初市意见经审査，资料齐全，同意收件。签名：年月日安监站复核意见经复核，资料齐全符合要求。签名：年月日分管局长意见拟同意申请备案，请局长批准。签名：年月日局长审批意见同意备案。签名：年月日监督备案号:建设工程安全监督备案申报材料工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：存档日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建

2、设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案吋，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质（2008）91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责

3、任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施T单位各一份。建设工程项目责任人委派函盐城经济技术开发区建设工程安全监督站：兹委派同志（身份证号码）担任工程项目责任人。该同志负责落实本工程项目安全管理责任状中建设单位的相关工作。特此函告。法人代表签字：建设单位盖章：1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设

4、的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理T程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查农2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项0经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络、安全技术措施、临时用电方案及各专项施工方案5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项R安全生产事故应急救

5、援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11民工工资保证金12民工工资计酬手册、权益告知牌、警不牌等13其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称盐城市恒人名都首期三标8#楼工程地点盐城市新都路、神州路交叉口安全文明施工口标市文明工地合同开工H期2011.10.1合同竣工H期工程类型住宅结构/层次框剪32层建筑面积24991m2工程造价26000万元建设单位名称恒大地产集团盐城冇限公司地址西环路、神州路之间法定代表人艾冬组织机构代码

6、证项目负责人丁春牛联系电话现场负责人曾小武联系电话监理单位名称江苏科苑建设项目管理冇限公司地址住建大厦一楼资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项冃总监姓名朱宏霞联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称江苏宏远建设集团地址滨海县城迎宾路北侧南湖花园综合楼1号组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级一级法定代表人或委托负责人祁杰安全考核证号企业技术负责人祁杰安全考

7、核证号企业分管安全负责人安全考核证号S姓名张巧兰联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人王元明安金考核证号安全员于正义安全考核证号安全员刘宗科安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安金考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安金考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全

8、生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1塔吊QTZ631台23我单位承诺所报送的工程安金监督备案资料真实冇效。建设单位（公章）年月日意见施工单位（盖章）年月