个案护理报告.doc

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1、护理专业个案护理计划中央电大定西分校：杨红霞二0一三年十一月二十二日科别：心内科     病室：211   床号： 211—03 病案号：303211   入院时间：2013.5.20　　一.一般资料姓名： 马坎      性别：男年龄：    66          民族：汉      籍贯：甘肃定西婚姻：已婚     职业：农民   信仰： 无     文化程度：初中资料来源：实录       入院方式： 抬送入院   可靠程度： 中等 病历记录日期： 2013.5.20入院诊断：急性下壁心肌梗死　　二、病人健康状况和问题　　（一）入院原因和经过1．主诉患者4小时无明显诱因前出

2、现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。2．现病史：体温$2，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示：WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常

3、。（二）现在身体状况1．饮食、饮水情况：少量饮食，吃一些清淡的汤类食物。2．大小便情况：大小便正常。3．睡眠情况：睡眠良好。4．自理程度：家属照料，不能自理。　　（三）既往身体状况1．既往病史：两年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监

4、护，间断吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。2．家族史：无冠心病家族史。3．过敏史：无过敏史4．月经生育史:无5．嗜好：吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。　　（四）心理社会状况　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）　　独立/依赖   紧张/松弛  主动/被动  内向/外向√2．精神情绪状态：精神状态稳定　　3．对疾病和健康的认识：病人能认识自己的病情，也乐于配合治疗。　　4．医疗费用

5、支付形式：现金支付　　5．适应能力（病人角色）：能适应病人角色，与护士配合工作还可以。　　6．住院顾虑：顾忌治疗后病情是否反弹。7．主要药物治疗（原则与药物名称）： 急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。给予鼻导管吸氧 持续吸氧，2～$2／min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛，缓解了呼吸困难，患者感觉舒适。遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察

6、有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。三、体格检查（主要阳性体征）体温$2，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示：WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒

7、细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查化验室结果示：WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范