《方剂学·泻下剂》.doc

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1、第二章　泻下剂定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。适应病证注意：①并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。②通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。分类：1、寒下－－因热而结　　2、温下－－因寒而结　　3、润下－－因燥而结　　4、逐水－－因水而结　　5、攻补兼施－－因虚而结使用注意：⑴权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。⑵兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。⑶年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。⑷中病即止。⑸分清

2、寒热。第一节寒下大承气汤Ⅰ类　《伤寒论》适用体质：体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积。释名：“承气”v1、承顺胃气吴瑭《温病条辨》：“承气者，承胃气也”v2、胃气：①以胃概脾（平胃散）②概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的饮食文化）③肠（“胃中有燥屎”）④胃（胃气上逆）热结胃肠1、★痞满燥实四大症2、热结旁流3、热厥、痉病、狂病燥屎寒邪化热入里或热邪直接入里1.阳明腑实证★12痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感满：他觉症，腹部按之有抵触感燥：肠燥伤津，黄燥苔实：大便不通，腹痛拒按2.热结旁流证⑴症状：下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口

3、舌干燥，脉沉实。⑵实质：热实互结阻滞肠道⑶表象：旁流3．热厥病机：实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。治疗：“寒因寒用”4．痉病热盛伤津，筋脉失养而挛急所致5．发狂胃肠实热上扰心神所致功用：峻下热结君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞实臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥燥佐：厚朴：下气除满。满枳实：行气消痞。痞大承气汤用法：先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”《伤寒来苏集》配伍特点：v1、泻下药加行气药v2、通因通用v3、寒因寒用v4、釜底抽薪运用：辩证要点：以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。使用注意：1

4、、体虚慎用、孕妇禁用。2、中病即止。3、热邪伤津，可见苔黄或焦黄，但临床上常常由于输液或寒凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白苔，可借助验齿（齿干甚至如枯骨）12来确诊热结伤津。附　方1、小承气汤　《伤寒论》　组成：大黄四两厚朴二两枳实三枚大者　功用：轻下热结。　主治：阳明腑实轻证。大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。2、调胃承气汤　《伤寒论》　组成：大黄四两甘草二两芒硝半升　功用：缓下热结。　主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿

5、咽喉肿痛等。重点：★三承气汤的比较大承气汤小承气汤调胃承气汤功效峻下轻下缓下主治痞满燥实痞满燥燥实配伍大黄-芒硝；枳实-厚朴大黄；枳实-厚朴大黄-芒硝；甘草用法大黄后下同煎同煎思考：如何控制泻下剂药力量的强弱？v1、配伍行气药v2、行气药的剂量v3、大黄的服用方法v4、甘草的配伍患者女性，51岁。因为“剧烈头痛伴呕吐半天”，头颅CT示蛛网膜下腔出血，入院1周后仍头痛剧烈，目胀目痛，烦躁，面部红赤，口干，口气重浊，一直未解大便，腹胀腹痛，矢气少，舌质红，苔黄厚干燥，唇红干裂，脉洪大。血压170／106mmHg。予大承气汤1剂口服。处方为：生大黄(后下)10g

6、，枳实12g，芒硝(兑服)9g，厚朴10g。药后患者大便仍然未解，且腹胀腹痛更加明显，肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原方基础上改生大黄20g，1剂口服。服后泻下恶臭水样大便大量，腹痛随之缓解，再连服2剂，解出约650g成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头痛随之好转，口中津液渐生，口气消退。v《内经》：“血之与气，并走于上，则为大厥。”v大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，气血运行条达，则头痛等中风诸症随之重点：v痞、满、燥、实v煎服方法12v釜底抽薪、急下存阴v三个承气汤的比较难点：v通因通用v寒因寒用　　大黄牡丹汤Ⅰ

7、类　《金匮要略》主治：肠痈（湿、热、瘀）嗜食肥甘厚味辛辣之品内生湿热气血凝滞下注肠道肠痈舌苔黄腻，脉滑数右少腹疼痛拒按痛如淋，小便自调或自汗恶寒或右足屈而不伸泻热破瘀，散结消肿方解：v君：大黄：泻热逐瘀丹皮：凉血活血v臣：芒硝：软坚散结;助大黄荡涤热邪桃仁：化瘀v佐：冬瓜仁：清热利湿配伍结构：1、大黄、芒硝：荡涤瘀热互结之毒2、丹皮、桃仁：活血逐瘀3、大黄、冬瓜仁：前后分消湿热辨证要点：右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。使用注意：早期使用，脓溃勿用。12医家认识不一①《金匮要略》：“脉洪大者，脓已成，不可下也”②近代名医曹颖甫著《经方实验录》：“当脓成之后

8、，反曰不可下之，试问其脓作何处置？将使脓复反为血乎?此乃绝无之事。