中医医院建设标准（修订）基线调查表

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1、中医医院建设标准（修订）基线调查表国家中医药管理局规划财务司2013年7月—8—填表说明一、调查范围（一）市、地区、州级（含）以上中医医院、中西医结合医院、民族医院；（二）2009年（含）至2013年获国家农村医疗卫生服务体系建设项目的县级中医医院、中西医结合医院、民族医院。二、调查时段（一）除指明调查资料时段的指标外，床位利用情况、医疗服务、各科服务、中药服务、中医药教育等包含的时期数据，以2012年全年的数据为准；人员、床位、房屋、设备、中医技术运用、中药服务、中医药科研等包含的时点数据，以2012年12月31日24时的数据为准。三、填表要求（一）填表人员：

2、本调查表由被调查医疗机构负责填写。对于2012年12月31日24点以后撤销的医疗机构，相应调查表基本信息由批准其设置的卫生行政部门填写，其他指标可以不填写。（二）未来预计增加指标：中医调查表中所有未来预计增加指标，均指根据医院建设规划希望未来五年内达到的数值（与现有面积指标无关）。请医院院长负责填写。（三）2.2.2总建筑面积指标：应为2.2.2.1指标与2.2.2.2指标之和。（四）4.5教育用房总面积指标：应≥4.5.1、4.5.2与4.5.3之和。—8—（五）4.6科研用房总面积指标：应≥4.6.1与4.6.2之和。（六）院内保障系统面积：含锅炉房、配电室

3、、太平间、洗衣房、总务库房、通讯机房、设备机房、传达室、室外厕所、总务修理、污水处理房、垃圾处置房、汽车库、自行车库等。（七）院内生活服务用房面积：含职工食堂、浴室、单身宿舍、小卖部等。（八）数据格式：每一个指标都必须填写，不得有空缺。对于没有相关数据的指标，除有特别说明的外，数值型指标须在个位数填写“0”；所有数值型指标均精确到个位数即可。（九）填写要求：所有数据都应用黑色签字笔填写。对于数值型指标，填写时应注意填在空格内，右对齐；对于多项选择型指标，填写选项代码时，应按备选项排列次序填写；对于汉字型指标，填写时应清晰、易辨认。方格内数据填写均在退出设计模式(

4、文件打开后见右下角图标)后进行直接填写。（十）填报方式：各填报单位请从国家中医药管理局局网上下载电子文档格式，填表后，将纸质材料和电子文档报送所在省级中医药管理部门。各省、自治区、直辖市中医药管理局负责将本辖区内填报材料收齐后，纸质材料请邮寄至：四川省中医药管理局规划财务处杨彦（地址：四川省成都市锦江区永兴巷15号，邮编610012）；电子文档材料请发送至：13551139736@163.com。—8—中医医院建设标准（修订）基线调查表（中医、中西医结合、民族医医院）数据期限：2012年12月31日组织机构代码组织机构名称（签章）________________

5、____________________________________1基本情况1.1单位级别　　　1中央级2省（自治区、直辖市）级3市（地区、州）级4县（省辖县）级1.2单位所在辖区常住人口数（万人）1.3单位基本信息1.3.1法定代表人（单位负责人）___________________________________________1.3.2单位地址___________________________________________________________1.3.3邮政编码1.3.4医院办公室电话（区号）—1.3.5院长手机号码　1.3.6单位

6、成立时间年月1.3.7医院等级1.3.7.1级（1一级；2二级；3三级；4未定级）1.3.7.2等（1甲等；2乙等；3未定）1.4就诊情况1.4.1年门诊量（人次）1.4.2出院总人数（人）1.4.3床位使用率（%）2建设规模2.1床位情况2.1.1编制床位数（张）2.1.2开放床位数（张）2.1.3未来预计需求床位数（张）2.2房屋及基本建设情况2.2.1医院总占地面积（平方米）2.2.2总建筑面积（平方米）—8—2.2.2.1地上建筑面积（平方米）2.2.2.2地下建筑面积（平方米）2.2.3门诊主体建筑建成时间（具体年份）2.2.3.1门诊部总面积（平方米

7、）　　　　　　　　　2.2.3.2门诊部建筑主体工程造价（元/平方米）2.2.3.3门诊部建筑水电能耗（万元/全年）2.2.3.4门诊部未来预计面积（平方米）2.2.4住院主体建筑建成时间（具体年份）2.2.4.1住院部总面积（平方米）　　　　　　　　2.2.4.2住院部建筑主体工程造价（元/平方米）2.2.4.3住院部主体建筑水电能耗（万元/全年）2.2.4.4住院部未来预计面积（平方米）3门诊、住院部中医业务用房面积情况3.1医院业务用房及辅助用房总面积（平方米）3.2门诊部中医诊室（含中医专科专病门诊）面积（平方米）3.2.1门诊部中医诊室（含中医专科专病

8、门诊）未来预计面积（平方