医院感染核心制度.doc

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1、医院感染管理核心制度医院感染管理组织建设及责任制度医院感染培训制度重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理医院感染病例监测、报告与控制制度医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度抗菌药物临床应用管理制度环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度手卫生管理制度无菌技术操作规范医疗废物管理制度医务人员职业卫生防护制度医院感染质量控制与考评制度多重耐药菌医院感染预防与控制制度-17-心血管内科医院感染组织建设及责任制一、心内科医院感染管理小组组长：副组长：监控医生：监控护士：二、科室医院感染管理小组职责1.监督检查本

2、科室院感管理的各项工作，降低本科室院感发病率；2.督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告；3.发生流行、爆发病例时，立即按要求向医院感染管理科报告。4.督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。5.监督检查本科室抗菌药物使用情况。6.组织和参加医院感染的培训。7.监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。三、科室院感管理监控员职责1.在医务处和医院感染管理科的指导下，做好本科院感的监控工作，积极向院感科，护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议；2.负责对本科医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的教育

3、工作；3.督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实；4.及时发现患者中发生的医院感染，积极协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%，减少迟报，杜绝漏报；5.协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养；6.定期协助院感科人员对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测；定期对工作人员的手（按总人数不少于50%）采样检查一次。7.定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查；-17-心血管内科医院感染知识培训制度1.积极参加医院感染管理科组织的各种院感染知识和制度的培训；2.参加医院感染管理科组织的

4、院感相关知识考试，考试成绩与科室年度考核挂钩；3.组织科内有关手卫生、无菌技术操作规范、医院感染制度、抗菌药物应用及管理制度等知识的培训；4.对新上岗人员及轮转进修实习人员进行医院感染知识培训。5.依照有关规定，科室工作人员每年接受培训不少于6学时。-17-重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理制度1.监测重点环节、重点人群与高危因素是规避医院感染爆发风险的重要内容；2.本科室重点环节：感染源：多重耐药患者，反复呼吸道、消化道、泌尿道感染的患者，感染途径：接触，空气、飞沫等易感人群：高龄患者（年龄大于75岁），昏迷患者，长期卧床患者，多器官衰竭、免疫力低下患者，中重度心衰患者，急性

5、心肌梗死患者，糖尿病患者，营养不良患者，大量应用抗生素患者以及永久/临时起搏器植入患者，冠脉介入手术患者，体内/静脉置管（如导尿管等）患者等。2.本科室重点人群：同易感人群。3.本科室高危因素：、高危因素控制要点（重点环节）永久/临时起搏器植入术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持切口干燥，换药执行无菌原则，必要时预防使用抗生素（使用时间小于3-5天）。冠脉介入手术术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持穿刺点干燥。手卫生手卫生依从性；手卫生方法；手卫生设施；干手设施医务人员防护着装符合要求；严格执行标准预防多重耐药菌患者隔离病房（病区）；环境严格消毒，清洁用品消毒

6、处理；耐药菌患者床单元处置留置尿管尿液引流系统完整；尿袋位置适当；会阴部清洁护理中心静脉导管操作者术前、术中无菌操作；术后导管护理。-17-心血管内科医院感染病例监测、报告及控制制度1.本科医院感染病例实行监测、登记、报告等相关制度，并建立相关档案、记录和登记本；2.对所有住院病人进行医院感染监测，为医院感染控制工作提供科学依据；3.医院感染病例由经治医师进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测，检测率≥100%；4.医院感染病例明确诊断后，经治医师应及时向本科医院感染管理小组报告，并于填写“医院感染病例报告卡”（24小时内），报告医院感染管理科，及时书写病程记录和填写登记本，同时在病

7、历感染调查表相应位置填写医院感染疾病名称；5.对疑似医院感染的病例，应经治疗小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第4条的规定进行报告。讨论尚不能确定的，经本科医院感染管理小组上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定；6.科室医院感染管理小组在医院感染管理科的指导下，定期对医院感染发生状况进行调查、统计，分析，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施；7.发现以下情形时，应当于12小时内向所在