围手术期质量安全管理保障措施.doc

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1、围手术期质量安全管理保障措施序号管理内容管理环节重点环节与控制措施检查方法及要求考核部门一手术准入管理1、医院资质1、按照卫生行政部门审核规定的医院执业范围，开展相应的手术2、开展新技术或超范围手术，必须履行相应申报，审批手术手续后；1.查看在职医务人员资质注册登记本。2.定期审核技术准入审批手续。3.每月抽查报告一次；2、医生手术范围1、各级手术医师必须在院注册，并按照下列规定开展手术⑴住院医师在上级医师指导下完成一级手术；⑵主治医师完成一、二级手术，三级手术在上级医师指导下进行；⑶副主任医师开展一、二、三级手术；⑷主任医师完成一、二、三、四级手术。2

2、、医院应对手术医师制定手术权限管理规定，重点对新调入手术医师，手术水平差，手术安全无保障等医师及时调准手术权限1制定手术权限管理规定，并按照规定进行管理。2、.定期不定期检查医生手术分级执行情况。2.发现不符合要求者及时纠正.3、手术审批⒈一般手术审批按照本院手术分级审批制度，一、二级手术由主治医师以上医师审批并签发手术通知单，三、四级手术及新开展手术（包括10种情况）必须经院内讨论后审批，有科主任签发手术通知单。⒉特殊手术审批规定重点对年龄在12岁以下，60岁以上，已经术前检查发现有心肺脑等合并症病人，请外院手术，新开展手术，3，4级手术，再次手术，有

3、纠纷手术，特殊人群如外宾，社会之名人士等，摧毁行手术等10种情况报请医务科审核，院长审批。1、明确特殊手术审批规定2、查看手术审批单，通知单二术前管理1、术前评估1.术前病情评估，由主管医生按照病情评估表的要求认真完成，要重点评估术前诊断；手术指征依据是否充分；患者病情程度；手术的复杂性及风险程度；患者生理、心理、重要脏器、全身状况的承受能力。2.麻醉医生术前评估：①除局麻手术外，麻醉医生对手术患者均需进行术前访视和评估；②由麻醉医生按照麻醉术前小结的要求，全面访视了解病人，重点对麻醉适应症、禁忌症、全身状况，拟定麻醉方案，告知麻醉风险，并签字1.查看主

4、管医生、麻醉医生术前评估落实情况，访视了解病人。2.每周抽查1-2次。3.每月总结反馈一次，有记录。2.主管医生完成各项术前准备1.、术前病历和病程记录等医疗文书记录。2.、按规定完成各项术前检查。3.、完成术前医患沟通并签字。4.、完成其他术前准备。1.科主任及时检查各种术前准备的完成情况，不符合要求者限期完成。2、医务科及时抽查，每周1-2次。3、术前评估及术前讨论1.、择期手术均需术前评估资料并在术前小结，术前病程记录及术前讨论中记录；2.、一级手术可以有科室决定手术，但属于特殊手术审批范围的一级手术例外1、其他所有择期手术均由医务科组织相关科室参

5、加，进行术前讨论。2、急诊手术可以在不影响手术的前提下，边报告医务科，并有临床，麻醉简单讨论1.科主任及时检查术前讨论记录，不规范者及时完善。2.医务科每周对术前讨论制度执行情况检查1-2次。4、术前讨论重点与记录要求1、手术指征及依据；2、手术及麻醉方式的拟定；3、术中，术后并发症及防范措施；4、手术及麻醉同意书的告知签字；5、术前准备、术中协作配合注意事；年-月-日，时：讨论地点：主持人（姓名+专业技术职称）参加人员（姓名+专业技术职称）要记录每个人具体发言内容，不能只记综合意见。主持人小结：1.、明确术前讨论要点，提高讨论质量。2.、科主任或上级医

6、师随时检查每例病人的术前讨论记录，不规范者及时完善。3.、医务科每周抽查1-2次。5.术前通知1.由主管医师按手术审批权限签、送手术通知单。2择期手术原则上要求提前24小时送手术通知单。3.手术通知单要求项目齐全，要写明手术时间和建议麻醉方式。4.急诊手术由值班医师通知手术室，同时补填手术通知单。1.科主任认真落实和检查手术通知单的规范填报。2.麻醉科实施监督，每月统计上报医务科一次。3.医务科定期不定期检查反馈。4.麻醉准备1.术前访视病人，并做好记录；麻醉谈话、与病人或家属签字。2.根据病情的评估和手术要求，决定麻醉方式和麻醉用药，并及时与术者协调、

7、沟通。3.按麻醉规范准备好麻醉器械及急救设备，并检查使用状态良好。4..高难度麻醉时，麻醉科要进行科内专题讨论或报医务科，申请外援协助麻醉。5.对于术前病人准备不符合麻醉要求或病情为麻醉禁忌症患者，麻醉师有权暂停手术。1.麻醉科认真落实有关规范要求，及时核查术前有关准备。2.医务科定期检查反馈，有整改措施。5病房护理准备1.落实术前医嘱，术前指导：备皮、灌肠、饮食指导、健康宣教；2.术日晨护理：测量生命体征、保管好病人的贵重物品；3.病房护士与手术室护士认真交接（病情交接、留置管道交接、治疗交接），填写病人交接记录。1.查看护士长、责任护士对每一例术前病

8、人进行检查的护理记录，随访病人，了解落实情况。2.护理部每周检查考核1-2次，有