卫生部重症医学质控评价中心医疗质量评价标准.pdf

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1、卫生部重症医学质控评价中心医疗质量评价标准（正式稿）序号评审内容评审标准得分说明医院要求三级医院必须设立重症医学科基本要求医师要求重症医学科医师应持有重症医学医师资格证书和医师执业证基本要求三级医院重症医学科主任必须是副高职称以上，持有重症医学医师资格证书；学科基本科主任要求二级医院重症医学科主任应当持有重症医学医师资格证书，具有中级以上专1业技术职务任职资格。基本要求要求护士长资质（本专业5年以上，主管护师以上），护士经过专业培训，具有护士要求符合得5分职业资格。科室持有重症医学医师资格证书的医师人数与床位数之比应为0.8:1以上；医护人员数量要求符合得5分ICU护士与床位比为2.5

2、~3:1。2学科基本病房布局合理重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，接近手术室、医学影同一病房楼得1分序号评审内容评审标准得分说明配备像学科、检验科和输血科（血库）等；整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域房间达标得2分和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性；要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向。符合得分ICU床位数与医院病ICU床位数与医院病床总数比每下降0.5%扣2分，达标得2分床总数比≥2%，床位使用率75%为宜床位使用率每大于10%扣2分宜达标得2分2；每张床面积≥15M每减少1平方米，扣0.5分；最少配备一个单间病达标得1分房，其

3、使用面积≥缺少单间不得分。218M序号评审内容评审标准得分说明监护仪及简易呼吸器每床配备1台监护仪及简易呼吸器1个，并功能完好。达标得2分呼吸机/床每床0.8~1台呼吸机，并功能完好。达标得2分便携式呼吸机≥2台配备便携式呼吸机≥1台。达标得1分仪器设备3除颤仪（4）除颤仪≥1台。达标得1分配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测（5）配备血液净化装置≥1台、血流动力学与氧代谢监测设备≥1台、床缺一项扣0.5分设备、床边血气分析边血气分析仪≥1台。仪序号评审内容评审标准得分说明其他仪器设备包括输液泵/微量注射泵（每床至少1台）、心电图机、心其他仪器设备肺复苏抢救装备车、纤维支气管镜、升

4、降温设备等参照卫生部《重症医学部分缺项扣0.5分科建设与管理指南（试行）》要求配备。科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责制度完备，记录完全得分，记录不完整扣1建立健全各项规章制分度和岗位职责抽查一名医生或护4科室管理本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。士，不知晓扣1分主任资质（本专业5实施科主任或学科带实行科主任负责制，管理制度健全，落实到位；各级人员岗位职责完善。年以上，副高职称以头人负责制上），不达标不得分序号评审内容评审标准得分说明制度完备，记录完全依法执业，落实医疗医疗核心制度在内的规章制度健全得5分；得分，记录不完整扣1核心制度分有重症医学科各项规章制度、

5、岗位职责和相关技术规范、操作规程。无规范不得分，无执有重症医学科工作制行记录扣1分度、岗位职责和技术有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有标准得1分，抽查1诊疗质量规范、操作规程。重名患者符合得1分5管理症监护患者入住、出对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。有危重评分得1分科符合指征，实行“危有抗菌药物使用与管理的相关规定。规定完整得1分重程度评分”有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程有规范，流程完整得1分序号评审内容评审标准得分说明有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位制度完备，记录完全职责和履职要求。得分，记录不完整扣

6、1分，科室内有定期质量评价。评价记录完整得1分转入转出患者与标准的符合率≥90%。每降低10%扣0.5分抗菌药物合理使用率≥90%。每降低10%扣0.5分疾病严重程度评估率达100%。每降低10%扣0.5分无记录扣1分，随机有分级查房制度与执行程序抽查2名医师，1名资质不合格扣1分护理质量临床护理工作以病人护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，抽查1名护士执业资6管理为中心，为病人提供能满足临床需要。质，不合格扣1分序号评审内容评审标准得分说明基础护理服务和护理临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执专业技术服务。根据行操作前实行告知义

7、务。病人的病情级别有效特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣现场抽查1名患者特落实分级护理制度，屑，物品放置规范，不杂乱。级护理措施的落实情确保病员的安全，提况，不达标扣1分高护理工作质量。各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。随机抽查护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标现场提问1名护士，本。回答不完整扣0.5分熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。随机抽查1项，达标得1分熟