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《肝脏手术术前肝功能储备评估进展_毛一雷.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、中华临床医师杂志(电子版)2009年10月第3卷第10期ChinJClinicians(ElectronicEdition),October15,2009,Vo.l3,No.101587专家笔谈肝脏手术术前肝功能储备评估进展毛一雷童俊翔我国是肝细胞肝癌的高发区,在我国的肝细胞肝癌患者中,有超过90%与乙肝感染、乙肝后肝硬化密切相关。据2008年4月中华人民共和国卫生部公布的数据显示,虽然乙肝疫苗的使用使近年来国人乙肝病毒的携带率有所下降,但是乙肝病毒携带者仍占全国总人口的718%,在我国庞大的
2、人口基础上,这一百分比就代表了目前近9300万人是乙肝携带者,数字非常惊人,全世界2/3的乙肝感染患者在中国。庞大的乙肝携带者群体使得我国相关的医疗工作者至少在近50年内面临着繁重的医疗技术任务和医疗资源负担。大量的乙肝后肝硬化造成了与之相关的肝癌的发生比率居高不下,国际卫生组织(WHO)至少有两次统计数据提示,世界上每新增两例肝细胞肝癌,就有一例发生在中国。这一局面一方面为我们带来了挑战,另一方面也为相关的医务工作者带来了机遇,因为我国医务工作者在肝癌领域里作出的贡献,将会直接对世界上的肝癌诊治结局带来影响。
3、虽然目前已有应用肝移植的方法治疗中小肝癌,其5年存活率也是令人满意的,但实际上,绝大部分肝癌患者不适合进行肝移植或者被有限的供体数量所限制。在我国,通过肝移植来治疗肝癌的数量仅占肝癌总数的5%以下。因此,目前在中国国情下手术切除还是大部分肝癌患者的首选治疗方案。在国内,我们所面对的肝癌患者有一大部分同时合并肝硬化或其他不同程度的肝功能损害;在我国目前的医疗状况下,患者被确诊为肝癌时肿瘤大多已发展到中晚期,肿瘤体积通常较大,这使得临床外科医师在手术前对患者的肝脏功能储备进行准确的评估显得尤为重要。术前良好的评估系
4、统有时在很大程度上影响患者的预后。有时剩余肝功能不够的患者在评估不良的状态下进行了切除手术,从而造成了一些死亡率和高并发症发生率;而另一些还有机会切除的巨大肝脏占位,由于评估系统不够完善,手术医师没有把握而放弃了手术治疗。这个问题在我国肝外科界尤为突出。日本作者单位:100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肝脏外科通讯作者:毛一雷,Emai:lmaoy@public3.bta.net.cn1588中华临床医师杂志(电子版)2009年10月第3卷第10期ChinJClinicians(Elec
5、tronicEdition),October15,2009,Vo.l3,No.10学者在三维肝脏功能评估方面一直处于领先地位,但由于他们目前所直接面对的大肝癌/大肝占位切除的病例日益减少,使该套术前评估系统没有得到进一步的发展。临床外科医师通常只是根据患者手术前的整体肝功能情况,结合占位在肝内的解剖位置,综合以往的临床经验来决定是否进行手术切除或手术切除的方案,但这存在着明显的缺陷和医院级别的限制。近年来使用的CT三维成像技术能在显示肝内主要血管和肿瘤关系的基础上计算出剩余肝的体积,但由于在肝脏病变情况下体积还
6、代表不了功能,故惜存不足。目前最新的研究方向是设立一套三维功能型的肝脏评估系统,在模拟手术切除范围的基础上反映出剩余肝脏的功能,最后用以推算出手术风险,给临床医师以参考。这可能是这领域里一个明确的进步,本文将就北京协和医院在此方面的工作,简要点评该领域国内外近年来的进展情况。一、Child评分和吲哚青绿15分钟滞留试验(ICGR15)Child评分自1964年诞生以来在相当长的一段时间里为临床肝功能评估树立了标准。然而,随着医学技术的发展,这一方法逐渐不能满足临床工作的需要。首先,Child评分只能评估全肝功能
7、,对于安全的手术切除范围缺乏提示意义;其次,对于胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便于记忆和推广的数值作为分界点降低了其准确性;再者,这五项在评价肝功能或预后时所占的权重其实并不一致;对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观、严密的方法;其他影响预后的因素,如食管胃底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被纳入其中。ICGR15是另一种评估全肝功能储备的方法。药物经静脉注射进入患者体内,与血浆蛋白结合,通过载体介导的途径由肝脏排入胆道,既不被代谢分解,也不通过肝肠循环。由于肝细胞对ICG的清除较快,
8、因而ICGR15的升高主要见于肝脏灌注减低的情形,如肝硬化引起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化,前者会降低肝脏的实际灌注,而后者则阻止了白蛋白等大分子蛋白的自由扩散并由此导致ICG结合蛋白的摄取降低。日本学者以ICGR15为基础,结合腹水和胆红素等因素,建立了一套临床综合评估体系,用于术前安全切除范围的评估,在日本国内得到了广泛的认可。香港大学玛丽医院的经验也证明了ICGR15在预测术后
