医院影像科诊断报告的具体书写规范.doc

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1、医院影像科诊断报告的具体书写规范1、一般资料：医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求，但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。（1）患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、X片序号、检查日期、报告日期等等。（2）检查名称与检查方法或技术。、（3）医学影像学表现。如X线所见。（4）医学影像学诊断。（5）书写报告与审核报告医师签名。2、报告书写内容：（1）检查名称、方法或技术。（2）影像学表现（急诊报告可以）例如：对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、

2、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。临床对影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医

3、学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。3、影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。（1）正常或未见异常。（2）病变肯定，性质肯定。（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。（5）需要病员回来补充检查，如补加摄影位置等等．4．医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，在“书写报告”项下签名

4、，另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。