糖尿病肾病诊断与治疗学习资料.ppt

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1、糖尿病肾病的诊断和治疗北京友谊医院肾内科姜群糖尿病肾病患病率中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者早期肾病18.0%临床肾病13.2%肾功能不全5.3%尿毒症1.2%肾脏病变总计33.6%糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良糖尿病病程高蛋白摄入增高的尿白蛋白排泄量高血压高血压的家族史心血管疾病的家族史血脂异常高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷高血糖致肾病的机理尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭

2、头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围微量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿)肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30300mg/24h(24h尿)20200g/分钟(过夜尿)1.928mg/mmol(男性)2.840mg/mmol(女性)总的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、

3、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR<10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期正常肾脏糖尿病肾病DN的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-----1型糖尿病患者,病程>5年------所有确诊的2型糖尿病患者分类24小时尿白蛋白分时段检测点检测(蛋白/肌酐比

4、值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常<30<20<30微量白蛋白尿30~29920~19930~299临床蛋白尿300200300*要求：连续两次结果/6个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）糖尿病肾病的治疗饮食治疗血压控制血糖控制透析治疗肾脏移植饮食治疗-限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者：1.01.2g/kgday早期DN患者：0.81.0g/kgday临床DN患者：0.60.8g/kgdayDN尿毒症者：0.6g/

5、kgday蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50%低蛋白饮食减慢肾病进展限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益低蛋白饮食有益文献病例数(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19总计108风险率(PEDRINIetal.1996)荟萃分析降低血压高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素T1DM高血压发生率：10年时5%，

6、20年30%，40年70%，T2DM被诊断时40%伴高血压血压与肾功能减退关系1型糖尿病收缩压>140mmHg，肾功能下降速度6%/年<140mmHg,1%/年2型糖尿病收缩压>140mmHg,，肾功能下降速度13.5%/年<140mmHg,1%/年降压药物选择血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙离子拮抗剂(CCB)-受体阻滞剂-受体阻滞剂利尿剂复方制剂ADA最新指南---治疗蛋白尿/肾病，ACEI和ARB的选择如下1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗2型D

7、M高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选ARB治疗降压目标：一般糖尿病患者的降压目标是＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg药物选择首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。关注糖尿病高血压患者推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物合并高血压CKD患者需联合用药使血压达标强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压(<130/80mmH

8、g)，需要联合使用多种降压药物需要联合用药方案2009ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2