糖尿病酮症酸中毒指南精读教学文稿.ppt

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1、糖尿病急性并发症龙湖医院ICU刘章群糖尿病酮症酸中毒(DKA)A高血糖高渗状态(HHS)B糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）定义是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病有发生DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生DKA。DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍(DKA昏

2、迷)，或虽无意识障碍，但血清CHO3－<10mmol/L。DKA常呈急性发病，在DKA发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮气味)；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。临床表现糖尿病酮症酸中毒（DKA）实验室检查首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。诊断如血清酮体

3、升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和(或)二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。具体诊断标准见下表。注：1.血浆有效渗透压计算公式：2X（[Na+]+[K+]）+血糖（mmol/L）2.血浆阴离子间隙计算公式：[Na+]-[Cl-＋HCO3-](mmol/L)阳性ABloodvolumerecovery恢复血容量CCorrectelectrolyteandacid-baseimbalance纠正电解质酸碱失衡EPreventionandtreatmentofcomplication防治并发症BDecreasebloodglucoselevels降低血糖DFinding

4、andeliminatinginducements寻找和消除诱因治疗原则恢复血容量（补液）补液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24h内补足预估的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。当DKA患者血糖≤13.9mmol/L时，须补充5％葡萄糖

5、并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。降低血糖胰岛素：小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注0.1U/(kg·h)，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/(kg·h)速度持续输注。若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度<0.5mmol/(L·h)，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。当DKA患者血糖降至13.9mmoL/L时，应减少胰岛素输入量至0.05~0.10U/(kg·h)，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素

6、输注直至DKA缓解。缓解标准参考如下：血糖<11.1mmol/L，血清酮体<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmol/L。不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。纠正电解质酸碱失衡纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至

7、3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。本指南推荐仅在pH<7.0的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。(5)去除诱因和治疗