多重耐药菌医院感染预防控制方案.doc

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1、一、多重耐药菌医院感染预防控制方案为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》，结合我院的实际情况，制定本方案。（一）多重耐药菌的定义及监测范围多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（

2、MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、屎肠球菌和阴沟肠杆菌。（二）多重耐药菌预警与干预检验科每季度公布细菌耐药率检测结果，由医务科发布预警，提醒合理使用抗菌药。当细菌耐药率达四级预警时，由抗菌药物管理工作组暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果

3、再决定是否恢复临床应用，并提请药事管理与药物治疗学委员会审核批准。具体预警级别如下：一级预警：主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。二级预警：主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。三级预警：主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。四级预警：主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（三）多重耐药菌的管理1、各部门多重耐药菌感染病例的报

4、告（1）检验科：在微生物检测中发现特殊耐药菌感染或发生聚集感染现象时，应立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明。（2）临床科室：住院病人中出现多重耐药菌，应于２４小时内在填写“多重耐药菌感染病例报告卡”并上报院感科，严格执行本方案制定的预防控制措施；出现爆发事件（即3个或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性），应严格按照我院《医院感染暴发处置工作预案》规定的程序和时限上报。（3）院感科：每日监测细菌室多重耐药菌检测结果，发现多重耐药菌应与临床医生沟通反馈并指

5、导消毒隔离工作。出现爆发流行时严格按照《医院感染暴发流行时应急处置预案》规定的程序和时限上报。2、多重耐药菌管理协作机制（1）在分管院长领导下开展加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作，由院感科统一协调管理，定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况。（2）在多重耐药菌感染监测与防控工作中，院感科、医务科、护理部、总务科、检验科、药剂科及临床科室各自职责明确，落实到位。a.检验科：在微生物检测中发现特殊耐药菌感染或发生聚集感染现象时，应立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明

6、；做好多重耐药菌检测、分析、报告，及时为临床提供合理用药依据，每3－6个月将细菌耐药情况汇总公布，有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。配合职能部门做好多重耐药菌的预防控制工作。b.院感科：做好检验科上报记录，每天主动监测各科室患者耐药菌感染情况,并到科室督查、指导耐药菌感染控制制度和措施的落实情况。对存在问题及时指出,对改进情况进行跟踪、督查、落实，体现持续改进；参与抗菌药物合理使用（包括围手术期）

7、、微生物送检情况及细菌耐药检测管理。负责对全院多重耐药菌感染监测、分析，提出预防控制措施，必要时提请医院感染管理委员讨论并组织实施。制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌感染相关知识培训，并对培训效果有追踪总结。c.医务科、护理部：负责对全院多重耐药菌感染控制及预防工作的管理协调，协助院感科督促临床科室执行所提出的感染控制和预防措施，组织贯彻落实卫生行政部门各类法规文件，定期组织相关人员培训等工作。医务科每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）中存在问

8、题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。d.药剂科：做好抗菌药物临床使用监测，根据监测情况发出预警信息，定期公布使用情况，根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论决定是否要暂时停用的抗菌药，配合职能部门做好多重耐药菌的预防控制工作。e.保障、保洁部门：负责督促保洁员做好环境、物体表面、床单位的清洁与消毒工作及医疗废物的回收处理。f.临床科室：加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》和“多重耐药菌感染的预防控制措施”。科室院感管理小组对预防控制措施的落