院感病例登记表.doc

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1、千阳县中医医院医院感染病例登记表科室：床号：姓名：性别：男女年龄：住院号：入院日期：年月日入院诊断：1、2、3、病人情况：一般危急预后：治愈好转无变化恶化死亡医院感染与原发病预后的关系：1、无影响2促进死亡3、直接死亡4、加重病情感染部位：1、泌尿道2、上呼吸道3、胃肠道4、五官与口腔5、伤口感染6、血液7、皮肤与软组织8、心血管9、中枢10骨关节11、其他危险因素泌尿插管：是否癌症：是否动脉插管：是否气管插管：是否使用呼吸机：是否免役抑制剂、激素：是否麻醉类型：全麻非全麻放射治疗、化学药物治疗：是否ICU：是否糖尿病：是否手术

2、手术日期：年月日手术名称：手术持续时间：小时分钟切口类型：Ⅰ　　　　Ⅱ　　　　Ⅲ　　　急症手术：是否手术医生：病原学检查检查：是否送检日期：年月日标本名称：检查方法：镜检培养血清学药敏实验：是否病原体：敏感药物：耐药药物：病原体：敏感药物：耐药药物：抗菌药物应用情况药物名称：剂量：给药方式；应用时间：药物名称：剂量：给药方式：应用时间：联合用药情况：应用目的：上报医生：上报日期：年月日