县级综合医院医疗服务能力调查表

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1、附件县级医院服务能力调查表填报单位:省(区、市)县(县级市)医院填表人:_____________联系电话:填报日期: 年月日一、县医院基本信息1县2013年常住人口数量_____________万人,县国民生产总值_____________万元。2医院类型:□综合;□专科,请填写专科类型___________3医院级别:□二甲;□二乙;□三甲;□三乙;□三级综合4医院性质:□公立医院;□民营医院;□合资医院5本机构营利性质□营利性;□非营利性6本医院是否是县医院改革试点机构?□是;□否7本医院实行了下列哪些改革:□岗位聘用制

2、;□人员绩效工资制;□药品零差率;□政府购买服务;□收支两条线;□药品零差率销售;□社区首诊制;□其他_________8本医院是否有城市三级医院对口支援?□是;□否,支援医院名称:___________6二、县医院基本业务情况序号指标2013年2014年至今年1.1编制人数1.2年平均在岗职工数1.2.1其中:执业(助理)医师数1.2.1.1其中:高级职称数1.2.1.2本科及以上学历数1.2.2注册护士数1.2.2.1其中:大专及以上学历数1.3平均离退休职工数2.1医院建筑面积2.1.1医疗业务用房面积(平方米)2.2编

3、制床位数2.3年平均开放床位数3诊疗人次数(万人)3.1门急诊人次数(万人)4出院人数(人)4.1住院总天数4.2住院患者死亡人数4.3住院患者感染人次5年手术量5.1其中:住院手术例数5.2无菌手术感染例数6.1入出院诊断符合率(%)6.2手术前后诊断符合率(%)6.3病理诊断与临床诊断的符合率(%)7.1.1接收从上级医院转诊病人数7.1.2接收从下级医疗机构转诊病人数7.2.1向上级医院转诊病人数67.2.1向下级医疗机构转诊病人数8.1收治病种种类数量8.2开展临床路径的病种数8.3开展手术及操作的种类(种)8.3.1

4、传统手术例数8.3.2微创(指内镜手术)手术例数8.3.3放射介入手术例数8.3.4心血管介入手术例数8.4血液透析例数9.1万元以上设备总价值(万元)9.1.1MRI的设备价值(万元)9.1.2CT的设备价值(万元)9.2万元以上设备数(套)9.2.150-99.99万元设备数(套)9.2.2100万元以上设备数(套)1内项目,所有数据均按实际在岗工作人员统计,含延聘、返聘人员;无统计资料请填“—”,统计数值为零请填“0”。1.2.1执业(助理)医师,指《医师执业证》“级别”为“执业医师(或执业助理医师)”且实际从事医疗、预

5、防保健工作的人员,不包括实际从事管理工作的执业医师。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。8内项目,疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码,手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码三、医院经营情况序号指标2013年2014年至今年医院收入情况收入总体情况1收入总计(万元)1.1财政补助收入(万元)1.2医疗收入(万元)(不含药品收入)1.2.1门诊收入(万元)61.2.2住院收入(万元)1.3药品收入(万元)1.3.1门诊收入(万元)1.3.2住院收入(万元)1.4其他收入保险筹资来源2.1来自职工医疗保险的

6、收入总量(万元)2.2来自居民医疗保险的收入总量(万元)2.3来自新农合的收入总量(万元)医院支出情况3支出总计(万元)3.1医疗支出(万元)3.1.1卫生材料费(万元)3.2药品支出(万元)3.2.1药品费(万元)3.3财政专项支出(万元)3.3.1基本建设资金支出(万元)3.4人力费用支出(包括工资、奖金、津贴、保险、住房公积金)(万元)3.5其他支出合计(万元)资产负债情况4.1总资产(万元)4.1.1固定资产(万元)4.2总负债(万元)4.3净资产(万元)6四、2013年医院科室设置情况(C)(本栏填写2013年12月

7、31日的实有情况)说明:本栏学科与卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》保持一致。所谓“已设置”的一级、二级临床诊疗科目是指在《医疗机构申请执业登记注册书》的“医疗机构诊疗科目申报表”填报了的。县医院自身开设的在“□”内写“1”;通过万名医师支援农村卫生工程或城乡对口支援后帮助开设的在“□”内写“2”表示;未开设的在“□”内不填写。6D1已设置的一级临床诊疗科目:□01.预防保健科□03.内科□04.外科□05.妇产科□07.儿科□08.小儿外科□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□12.口腔科□13.皮肤科□14.医疗美容科□15.

8、精神科□16.感染科□17.结核病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科□30.医学检验科□31.病理科□32.医学影像科□50.中医科□51.民族医学科6D2已设置的二级临床诊疗科目:6□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专

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