县级综合医院医疗服务能力调查表

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1、附件县级医院服务能力调查表填报单位：省（区、市）县（县级市）医院填表人：_____________联系电话：填报日期：　年月日一、县医院基本信息1县2013年常住人口数量_____________万人，县国民生产总值_____________万元。2医院类型：□综合；□专科，请填写专科类型___________3医院级别：□二甲；□二乙；□三甲；□三乙；□三级综合4医院性质：□公立医院；□民营医院；□合资医院5本机构营利性质□营利性；□非营利性6本医院是否是县医院改革试点机构？□是；□否7本医院实行了下列哪些改革：□岗位聘用制

2、；□人员绩效工资制；□药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线；□药品零差率销售；□社区首诊制；□其他_________8本医院是否有城市三级医院对口支援？□是；□否，支援医院名称:___________6二、县医院基本业务情况序号指标2013年2014年至今年1.1编制人数1.2年平均在岗职工数1.2.1其中：执业（助理）医师数1.2.1.1其中：高级职称数1.2.1.2本科及以上学历数1.2.2注册护士数1.2.2.1其中：大专及以上学历数1.3平均离退休职工数2.1医院建筑面积2.1.1医疗业务用房面积（平方米）2.2编

3、制床位数2.3年平均开放床位数3诊疗人次数（万人）3.1门急诊人次数（万人）4出院人数（人）4.1住院总天数4.2住院患者死亡人数4.3住院患者感染人次5年手术量5.1其中：住院手术例数5.2无菌手术感染例数6.1入出院诊断符合率（%）6.2手术前后诊断符合率（%）6.3病理诊断与临床诊断的符合率（%）7.1.1接收从上级医院转诊病人数7.1.2接收从下级医疗机构转诊病人数7.2.1向上级医院转诊病人数67.2.1向下级医疗机构转诊病人数8.1收治病种种类数量8.2开展临床路径的病种数8.3开展手术及操作的种类（种）8.3.1

4、传统手术例数8.3.2微创（指内镜手术）手术例数8.3.3放射介入手术例数8.3.4心血管介入手术例数8.4血液透析例数9.1万元以上设备总价值（万元）9.1.1MRI的设备价值（万元）9.1.2CT的设备价值（万元）9.2万元以上设备数（套）9.2.150-99.99万元设备数（套）9.2.2100万元以上设备数（套）1内项目，所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；无统计资料请填“—”，统计数值为零请填“0”。1.2.1执业（助理）医师，指《医师执业证》“级别”为“执业医师（或执业助理医师）”且实际从事医疗、预

5、防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。8内项目，疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码三、医院经营情况序号指标2013年2014年至今年医院收入情况收入总体情况1收入总计（万元）1.1财政补助收入（万元）1.2医疗收入（万元）（不含药品收入）1.2.1门诊收入（万元）61.2.2住院收入（万元）1.3药品收入（万元）1.3.1门诊收入（万元）1.3.2住院收入（万元）1.4其他收入保险筹资来源2.1来自职工医疗保险的

6、收入总量（万元）2.2来自居民医疗保险的收入总量（万元）2.3来自新农合的收入总量（万元）医院支出情况3支出总计（万元）3.1医疗支出（万元）3.1.1卫生材料费（万元）3.2药品支出（万元）3.2.1药品费（万元）3.3财政专项支出（万元）3.3.1基本建设资金支出（万元）3.4人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保险、住房公积金）（万元）3.5其他支出合计（万元）资产负债情况4.1总资产（万元）4.1.1固定资产（万元）4.2总负债（万元）4.3净资产（万元）6四、2013年医院科室设置情况（C）（本栏填写2013年12月

7、31日的实有情况）说明：本栏学科与卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》保持一致。所谓“已设置”的一级、二级临床诊疗科目是指在《医疗机构申请执业登记注册书》的“医疗机构诊疗科目申报表”填报了的。县医院自身开设的在“□”内写“1”；通过万名医师支援农村卫生工程或城乡对口支援后帮助开设的在“□”内写“2”表示；未开设的在“□”内不填写。6D1已设置的一级临床诊疗科目:□01．预防保健科□03．内科□04．外科□05．妇产科□07．儿科□08．小儿外科□10.眼科□11．耳鼻咽喉科□12．口腔科□13．皮肤科□14．医疗美容科□15.

8、精神科□16.感染科□17.结核病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科□30.医学检验科□31．病理科□32．医学影像科□50.中医科□51.民族医学科6D2已设置的二级临床诊疗科目：6□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专