膝关节假体置换模板 microsoft word 文档 (2)

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1、姓名黄永有性别男年龄44岁门诊号0住院号1107993入院记录姓名黄永有性别男年龄44岁婚况已婚门诊号Mzh国籍中国民族汉出生地河南信阳职业农民工作单位无身份证号413026196508053016家庭住址河南省信阳市固始县郭陆滩镇周岗村金岗组病史陈述者黄永有与患者关系本人发病节气寒露联系人黄永乐与患者关系兄弟联系电话13569711148第1次入院入院时间2009-10-159AM病史采集时间2009-10-159AM主诉：右胫骨上端内侧疼痛45天。现病史：患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详）

2、，效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。既往史：20多年前行疝气手术，10多年前有农药中毒史。既往有右膝部外伤史。否认有肝类、结核等传染病史，否认右高血压、冠心病及糖尿病病史，否认手术、输血。无药物过敏史。个人婚育家族史：原籍出生，生活条件一般，无长期外地居住史，无疫区疫水接触史，无不良嗜好，适龄结婚，2子，爱人及子男均体健，否认有家族遗传病史。患者承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。患者或其授权人签名：年月日体格检查T36.7

3、℃P72次/分R18次/分BP125/85mmHg神志清，精神尚可，表情自然，面色萎黄，营养欠佳，体型消瘦，步入病房，跛行，查体合作。语声清晰，无咳嗽及特殊气味闻及。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口、耳、鼻无异常分泌物，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，右侧腹部可见一长约6cm的手术伤口，愈合可，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后突畸

4、形。双上肢及左下肢血循、感觉及运动无明显异常。右下肢情况详见专科检查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm河南省洛阳正骨医院姓名黄永有性别男年龄44岁门诊号0住院号1107993。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。辅助检查：自带X线检查：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部

5、骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。初步诊断：中医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤骨断筋伤血瘀气滞西医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤副主任医师：李东升河南省洛阳正骨医院姓名黄永有性别男年龄44岁门诊号0住院号1107993首次病程记录2009-10-159AM病例特点：黄永有，男，44岁，以“右胫骨上端内侧疼痛45天”入院。患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，

6、髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。辅助检查：X线检查：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。中医辨病辨证依据：正气亏虚，气血运行缓慢，邪气乘虚而入，日久伤筋蚀骨，气滞血瘀，不通则痛，故右胫骨上端内侧疼痛；舌淡苔薄白脉弦为骨断筋伤，血瘀气滞之象；综观诸症，本病证属骨断筋伤，血瘀气滞

7、。西医诊断依据：1、右胫骨上端内侧疼痛45天。2、右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。3、X线检查：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。鉴别诊断：本病病史明确，症状典型，勿需与其他疾病相鉴别。初步诊断：中医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤骨断筋伤血瘀气滞西医诊断：右胫

8、骨上端骨巨细胞瘤诊疗计划：1、完善术前检查。2、择期