入院病人病情评估表.docx

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1、曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表科室床号住院号一姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院料病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾基病情简介:本过敏药物或食物:□无□有:情手术外伤史:□无□有:况个人特殊嗜好:□无□有:评家族遗传及传染病史:□无□有:估大小便:□正常□异常:?意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它?自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它、体格检查:TＰRＢP体重阳性体征:□无□

2、有:重要得辅助检查:□无□有:特殊得阴性体征:□无□有:风心脑血管:□无□有:险呼吸系统:□无□有:因消化系统:□无□有:?神经系统:□无□有:素其她:□无□有:评估其不良后果及预后:它患者及家属注意事项:诊疗计划::评估等级护理等级:□一般:□特级护理□病重□病危□一级护理处置结果:□二级护理□收治□转院□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名上级医师签名曲靖市第一人民医院住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例:□否02、患者目前情况:病意识状态:□

3、清楚□嗜睡情?自主能力:□正常□全瘫变。体格检查:TP化阳性体征:□无□有:时□就是原因:□烦躁□截瘫□偏瘫RBP□昏迷□其它□其它体重评?重要得辅助检查:□无□有:估?特殊得阴性体征:□无□有:观察病情:□及时□不及时原因危急值处理:□及时□不及时原因调整治疗方案:□正确□不正确理由上级医师查瞧病人:□及时□不及时原因执行医嘱:□及时□不及时原因输血:□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳

4、定患者进行心理干预:□就是□否原因:会诊:□否□就是会诊科室(□院内、□院外)转科:□否□就是□转科、□转院评估等级:□一般□病重□病危护理等级:□特级护理评估医师签名□一级护理上级医师签名□二级护理□三级护理评估时间出出院时患者情况:院意识状态:□清楚前自主能力:□正常评.体格检查:T估阳性体征:□无□嗜睡□全瘫P□有:□烦躁□截瘫R□昏迷□偏瘫BP□其它□其它体重?重要得辅助检查:□无□有:?特殊得阴性体征:□无□有:出入院诊断:□符合□不符合出院时疗效判断:□痊愈□好转□转院出院

5、后得随访事宜充分与清楚地向患者或家属交代评估医师签名上级医师签名□自动出院□死亡:□就是□否评估时间□其它原因