基本公共卫生服务表格.pdf

《基本公共卫生服务表格.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、精品文档个人基本信息表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□出生性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□□□□□□□□□日期身份证号工作单位联系人本人电话联系人姓名电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员

2、及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病疾病13其他既□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间

3、年月往□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月史手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾残疾情况6智力残疾7精神残疾8其他残疾

4、□/□/□/□/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□生活环境*厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□1欢迎下载。精品文档健康体检表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急1

5、8尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟左侧/mmHg呼吸频率次/分钟血压右侧/mmHg身高cm体重kg体质指数腰围cmKg/m2（BMI）一老年人健康状态般1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□自我评估*状老年人生活自况1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）理能力自我评估□3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）*老年人1粗筛阴性□认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状

6、态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）□毒物种类

7、粉尘防护措施1无2有□职业病危害因素放射物质防护措施1无2有□接触史物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有□2。欢迎下载精品文档口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□脏咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触

8、及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□查肝大：1无2有□体脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未