基本公共卫生服务部分表格填写式样

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1、附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期身份证号37030219520912331X工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详/文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5

2、农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业

3、病13其他确诊时间2012年3月/确诊时间2013年6月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术1无2有：名称1时间/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲/□/□/□/□/□母亲/□/□/□/□/□兄弟姐妹/□/□/□/□/□子女/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾

4、4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱生活环境一项，农村的必须填写！燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕11禽畜栏1单设2室内3室外填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期

5、：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过

6、敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的

7、手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。11附件4健康体检表姓名：张某某编号□□□-□□□□□体检日

8、期2015年4月28日责任医生孙维霞内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温37.2℃脉率血压值不能为单数，也不能为整数60次/分钟呼吸频率XX次/分钟血压左侧114/82mm