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抗菌药物供应目录备案表.doc

抗菌药物供应目录备案表.doc

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1、抗菌药物供应目录备案表医疗机构名称（加盖公章）：　时间：年月日品种数品规数抗菌药物类别药品通用名称剂型规格分级管理11青霉素类青霉素粉针剂160万单位非限制使用级2青霉素粉针剂400万单位非限制使用级　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：此表一式两份，一份医疗机构留存，一份上交至元宝山区卫计局核算中心备案。

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