疑难病例讨论督查记录表.docx

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1、疑难病例讨论督查记录表科室名称：督查人员督查日期评估项目序号督查内容督查方式督查发现的问题讨论内容11.病史汇报：病史完整和准确、阳性体征完备、主要阴性体征突出、辅助检查结果判断准确、有诊断思路和治疗方向、存在主要问题和讨论目的明确。1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏或不准确每处扣2分。2.体征或辅助检查不符合要求每处扣2分。3.诊疗思路不清晰或讨论目的不明确每处扣2分。22.医生发言：人数不少于参加讨论医生的60%。病史分析、诊断及鉴别诊断（包括依据）思路、治疗方向、并发症（风险）及其防范。后发言者对先发言者的观点

2、表态后补充新的发言内容，避免重复分析。1.发言每少1人扣2分。2.整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷每处扣3分。3.并发症（风险）评估及其预防不足每处扣5分。33.主持人小结：分析病例资料、进一步诊断及鉴别诊断（包括依据）和治疗思路与措施及并发症（风险）防范。1.病史分析缺陷每处扣2分，诊疗思路不清晰或错误扣10分。2.诊疗措施及并发症（风险）防范不切实可行或遗漏每处扣3分。44.总体印象：汇报及发言体现良好的临床思维方式、发言内容尽量减少重复。讨论时间以30~60分钟为宜。1.临床思维方式缺陷每人次扣2分。2.发言内容重复

3、过多每人次扣2分。讨论记录51.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨论时间、讨论地点、主持人姓名和职称或职务以及参加人员等。讨论记录或病历中的内容每缺一项扣0.5分。62.讨论内容：包括发言人意见、主持人的小结意见、记录者和主持人签名等。1.记录内容不全每处扣2分。2.字迹潦草难以辨认扣5分。3.记录错误每处扣2分。