关于一例重症肺炎的个案护理.doc

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1、重症肺炎病人个案护理  概述•重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。•肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。•重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。病因常见病原体为病毒和

2、细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病理生理病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。诊

3、断标准•1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。•重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。•2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼

4、扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。•3、实验室检查：•特异检查：•（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。•（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。•（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多

5、，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。•常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。治疗常规•治疗原则： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。•若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；•注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；•防治并发抗生素的治疗治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。机械通气治疗•无创通气：给予双水平气道内正压通气（BiPAP），吸气压10～15cmH2O，呼气压3～5cmH2O，吸氧浓度（FiO2）为50%～1

6、00%，持续使用。•有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。糖皮质激素的治疗•重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素治疗。营养支持治疗•重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋

7、白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d增强免疫功能•重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。重症肺炎的诊断标准•1.意识障碍。•2.呼吸频率≥30次/分。•3.少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。•4.动脉收缩压<90mmHg。•5.PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。•6.X射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大>50%。