老年人精神赡养情况问卷调查.doc

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1、问卷编号：老年人精神赡养情况问卷调查先生/女士：您好！这份调查问卷的目的是准确了解目前老年人“精神赡养”的实施情况。为发现和解决老年人在精神赡养方面存在的问题提供可靠依据。诚恳地希望我们的调查能得到您的大力支持与合作。感谢你抽出宝贵的时间来完成这份问卷。问卷采取无记名方式，涉及到的敏感问题，希望您本着实事求是的精神，认真如实地回答。谢谢你的合作！填写说明：问卷有两类题，一类是选择题，请将符合自身情况的选项填在括号内，另一类是开放式问题，请直接写出你的情况或想法。卷一：1.您的性别：男（）；女（）2.你的年龄：（）周岁；3.您的受

2、教育程度___________________4.您的居住环境是（）A.城市B.农村5.您的职业：__________________6.您的月基本收入：_______________7.您是否为独生子女（）A.是B.否8.您所需供养老人的人数：_________________9.您与老人的居住距离()A.很近B.较远C.很远10.您与老人的居住环境是否相同()A.相同B.不同11．您是否了解“精神赡养”（）A.非常聊聊B.基本了解C.略有了解D.不了解卷二：1.您是否主动为老人创造精神娱乐的机会（）A.是B.否2.您是否为老

3、人购买必要的娱乐器具（）A.是B.否3.您是否支付老人在交友、娱乐、精神追求等方面的费用（）A.是B.否您每月用于支付老人精神生活方面的费用大概是_____________1.您与老人进行沟通交流的频率（）A.经常B.偶尔C.极少D.有特殊事情发生时E.从不F.其他___________2.您多久给老人打一次电话进行问候（）A每天   B一星期    C一个月  D.有特殊事情发生时E.从不F.其他___________6.您多久回家看父母一次？（）A每天   B一星期    C一个月  D.有特殊事情发生时E.从不F.其他__

4、_________7.每逢节假日是否与老人团聚（）A.是B.否C.事情而定8.当老人在某方面遇到困难时，是否予以适当的鼓励（）A.是B.否9.您在与父母相处时，是否会发生矛盾？（）A.是（转到第10题）B.否（转到第12题）10.与父母发生矛盾后，是谁先让步？（）A我们小辈      B父母长辈   C谁都不让步D看情况而定11.如果与父母（再次）发生矛盾会不会让步？（）A会马上让步    B决不让步   C看情况而定12.您在情绪失控时是否有对老人言辞激烈的行为（）A.经常B.偶尔C.从不您是否见过周围的老人收到子女的言语攻击

5、（）A.很多见B.很少C.从未见过D.不清楚13.由于某些原因是否对老人有暴力倾向（）A.是B.否您是否见过周围的老人遭到过子女的暴力行为（）A.很多见B.很少C.从未见过D.不清楚14.由于某些原因您是否有隔离或孤立老人的行为（）A.是B.否您是否见过周围的老人经历过这样的情况（）A.很多见B.很少C.从未见过D.不清楚15.您是否对老人与亲友的来往进行一定的限制（）A.经常限制B.偶尔限制C.从不限制D.视情况而定16.您是否对老人的兴趣爱好进行限制（）A.经常限制B.偶尔限制C.从不限制D.视情况而定17.您是否对老人再婚

6、进行干涉或限制（）A.经常限制B.偶尔限制C.从不限制D.视情况而定18．您对老人某些行为干涉或限制的方式是______________________19.您对老人某些行为干涉或限制的原因是_______________________________20.平时是否经常帮助父母分担家务（）A.经常B.偶尔C.从不D.视情况而定21.老人生病时护理情况（）A.亲自护理B.请人护理C.老人自己解决其原因是__________________________________________22.老人生活不能自理时是否对其进行精心照料

7、（）A.是B.否，其原因是______________________________23.您对于“精神赡养”的看法是（）A.非常重要B.一般重要C.可有可无24.您的老人对您在“精神赡养”方面所做的事情（）A.非常满意B.基本满意C.不太满意D.非常不满E.其他______25.您认为自己在“精神赡养”方面做的（）A.非常好B.一般C.很差D.其他____________其原因是________________________26.您认为“精神赡养”最重要的是__________________________________

8、_____27.您对于“精神赡养”的意见或建议：__________________________________