液压电梯施工自检报告范本.doc

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1、受控文件号：液压电梯施工自检报告报告编号使用单位杭州联盛电梯有限公司电梯施工质量证明书使用单位：使用登记编号：制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修□移装设备名称：□液压客梯□液压货梯型号：产品编号：安装地点及编号：额定载重量:kg层站门：层站门上行额定速度:m/s下行额定速度:m/s控制方式:顶升型式：口直接口间接油缸数量：个竣工日期：年月日该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单的规定、电梯设计文件及安装说

2、明的要求。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日说明1、本报告适用于液压电梯的安装、改造、重大维修、移装的自检。2、检验依据TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》电梯设计文件电梯安装说明3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7004-2012

3、《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单的规定。6、对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按监督检验的内容、要求和方法进行检验，其余项目按定期检验项目及要求进行检验。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验、制造、使用单位专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年

4、度自检要求进行检验的项目。基本情况和技术参数设备使用地点及编号安全管理人员联系电话型号产品出厂编号额定载重量kg上行额定速度下行额定速度m/sm/s层站门层站门使用单位组织机构代码油缸数量个顶升型式□直接□间接控制方式（□信号□集选□并联□梯群□按钮□手柄）控制自检结论经检验，涉及液压电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，液压电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第一号修改单的规定，同时达到液压电梯设计文件及安装说明的要求，自检合格。检验（签章）：审核（

5、签章）：自检单位（盖章）年月日我单位委托该施工单位施工、对电梯进行了校验和调试、对自检报告内容进行了确认。该电梯符合相关要求，结论为合格。制造单位（盖章）年月日施工现场已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位（盖章）技术资料审查项目资料内容见证材料审查结论1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数许可证号：TS(2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的液压电梯相应参数证书编号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术参数(应当包

6、括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、泵站、破裂阀、仅使用机械移动部件的单向节流阀、高压软管、含有电子元件的安全电路（如果有）、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；质量证明文件号：(4)安全保护装置（如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、仅使用机械移动部件的单向节流阀等）和主要部件（控制柜、泵站等）的型式试验合格证，以及高压软管的出厂合格证、限速器和渐进式安全钳的调试证书，破裂阀

7、的调试证书及其制造单位提供的调整图表；门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX缓冲器型试证号：TX安全电路型试证号：TX控制柜型试证号：TX泵站型试证号：TX破裂阀型试证号：TX单向节流阀型试证号：TX限速器调试证号：渐进式安全钳调试证号：破裂阀调试证号：高压软管的出厂合格证(5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求机房布置图号：井道布置图号：(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：电气安全装置电路图号：(7)液

8、压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数：液压系统图号：(8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工液压电梯的