ICU预防非计划性拔管策略.ppt

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1、ICU预防非计划性拔管策略张密浓背景介绍《卫生部--2009年度患者安全目标》--护理工作中涉及的患者安全问题部分已取得较好管理效果或已有明确规章制度可循--跌倒或坠床--非计划性拔管--压疮广东省ICU新的十大安全质量目标一、严密观察病情，落实高危风险动态评估。二、早期发现病情变化，有效管理危急值。三、加强重要脏器功能管理，提高救治成功率。四、加强危重症患者液体管理，维持内环境稳定平衡。五、科学用药管理，提高临床用药安全性。六、有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱出。七、加强医护患的有效沟通，

2、体现人性化专用服务。八、加强目标监测，有效降低医院感染发生率。九、规范仪器设备管理，保障监护、治疗仪器使用安全。十、提升危重症患者的舒适度，维护并促进生理功能康复。六、有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱出1.建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度、程序及应急原，护士知晓并能熟练执行。2.与患者或家属有效沟通，告知并解释人工气道的作用和重要性，取得其理解和配合。3.评估患者人工气道非计划性脱出的风险性，采取妥善有效的固定方式和措施：运用胶布/系带固定气管插管；必要时给患者镇静剂/肌松剂；必要时约

3、束上肢；必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管。4.做好巡视及床边交接班，保持管道通畅，固定合理、安全，每班注意气管插管上的刻度以确定气管插管位置并记录。5.提供100%湿度的吸入气体或空气，保持舒适。6.每24小时更换气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔粘膜，并将气管插管移至口腔另一边。7.插管后或更换固定气管插管/气管切开的系带后，听诊双肺呼吸音。必要时帮助拍摄胸片以检测气管插管的位置。8.运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方，为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管

4、路，以减少牵扯及移动气管插管。主要内容一、管道非计划性拔出风险评估方法二、预防非计划性拔管措施管道安全--评估对象：--放置各种医疗管道的住院病人时间：--新入院或转科时--患者意识或病情变化时--患者留置（拔除）管道时预防非计划性拔管每班评估每班评估非计划性拔管的危险因素ICU病人病情变化快，非计划性拔管的危险因素也随之不同，每班护士必须根据病人的意识状态、舒适程度、配合程度、年龄、拔管高危时段、管道数目进行评估。尤其是在夜班，应预见性判断病人的拔管风险，准备好防护用品。管道安全评估-风险度分级风险

5、度分层风险度分级风险度分类管道安全评估-风险分层格拉斯哥昏迷评分（GCS）和Riker镇静、躁动评分（SAS）将病人分层为：意外拔管风险高（C）意外拔管高敏感区（B）不存在故意拔管风险（A）格拉斯哥昏迷评分（GCS）项目描述分值睁眼反应自然睁眼4语言命令睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1言语反应语言正确5语言含糊4语言错乱3自能发音2无语言反应（人工气道）1运动反应遵嘱运动6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2无运动反应1Riker镇静、躁动评分（SAS）分值定义描述7危险躁动拉扯气管插管，试图

6、拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但可以迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令管道安全评估-风险分层GCS评分镇静、躁动评分（SAS）结果8分以上5-7分意外拔管风险高（C）8分以上1-4分意外拔管高敏感区（B）8分一下1-4分不存在故意拔管

7、风险（A）管道安全评估-风险分类根据管道的位置、作用及意外脱管后相对的危险性大小，将管道分为：危险度Ⅰ类（高风险）危险度Ⅱ类（中风险）危险度Ⅲ类（低风险）管道安全评估-风险分类Ⅰ类气管插管、气管切开套管、胸管、心包及纵隔引流管、心脏临时起搏器、IABP管、ECMO置管等Ⅱ类CVC导管、PICC导管、血滤管、有创血压监测导管等Ⅲ类尿管、氧气管、胃及十二指肠营养管、外周静脉导管等管道安全评估-风险度分级风险度分级风险度分层风险度分类高度危险CⅠ、Ⅱ、ⅢBⅠ、Ⅱ中度危险AⅠBⅢ低度危险AⅡ、Ⅲ举例说明例如：

8、某病人神志清楚，配合治疗护理，半卧位，生命体征稳定，留置胃管1条，尿管1条，气管插管或气管套管1条。属于几度风险者，采取何种防范措施？管道安全评估风险度分级首先根据GCS评分，镇静、躁动评分（SAS）风险分层：属于意外拔管高敏感区（B）风险分类：属于危险度Ⅰ、Ⅲ类B+Ⅰ、Ⅲ=中度危险中度危险者常规管道护理妥善固定各种管道加强巡视做好交接班等宣教心理护理约束镇静举例说明例如：某病人神志清楚，烦躁不安，不配合治疗护理，使用镇静，半卧位，呼吸机辅助呼吸，生命体