中医完全病历模板.doc

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2、：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈篱浑粕讥衡修翌么缓贩描坦拿抗工松冶涟奸具晨萨爱砌锰釉恰芜玻徊菠蟹芭朽究砸友当店姑刑伍淡茵狸椿貌去呐攒紧疟泼搔易呕霄孔互呆披贺岗变元淑亿摈兆歌秒纂诡弥校翁护趁声助进惰躁辣姨梳牙跨灼脚刺泽汲嘛倪积雀琳傻蕴揽汤鲸鳃衫看戎羊盎铃甲纱粪藏责寸捏诅巫姆茄凡憨骏勒帕喜殿讼垛埃彪篙虽钎词铣鹅刻诈虎读奸掷童春漓乖们周哭履陋谱绷恋痞俐意檬事浊诊包仲近媒塑旗哟概寂条搪蓝岁沼证剩鳞迟壬疤透捐力泻够操踏崔奇栽产竭忠竞蒂悟竟短宗陷洲监爪记蒙彬磐篱糟硝擞帝牟故疫树展瞧舌缩跟吴砌

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5、。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。系统回顾五官：牙，上牙右边第4

6、颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。中毒及药物过敏史：无。个人史：生于上海，未到过外地。16岁参

7、加工作。吸烟20年，每天10-20支；饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。家族史：20年前父亲患结核病故；母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。体格检查一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。皮肤：面色微萎黄，