中医病历模板.doc

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1、病历模板各位同仁，为了创建全国中医药先进县，迎接6月份省检及9月份国检，必须统一规范乡镇卫生院中医病历。创建办将此套中医病历模板下发作为借鉴。因内容还不齐全，如：病历封面、出院记录、质控、院感、等内容不齐，带来不妥敬请理解，望请修正。中医病历模板入院记录姓名：【xxx】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期【：2014年06月17日15时48分】记录日期：【2014年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气

2、：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症

3、"收入我科住院。自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否

4、认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头

5、颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，耳道无溢液，双耳乳突区无压痛，听力正常，鼻腔通畅，鼻无流涕出血，鼻旁窦无压痛，唇红，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无包块及压痛，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，胸壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩清音，呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖区可见搏动，叩诊心界不大，心率【82】/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未

6、闻及病理性杂音，桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音，腹平，腹壁未见静脉曲张，未见胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分，肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢见专科检查，双下肢不肿，神经系统：生理反射存在，病理征未引出。专科检查脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：【60】°后伸：【20】°，左右侧弯各：【35】°，左右旋各：【7】°。腰肌僵硬，【L3-4、L4-5、L5-S1】棘间、棘突旁压

7、痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，"4"字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查腰椎CT提示：L3-4、L4-5椎间盘略膨出。初步诊断：中医诊断：腰痛（血瘀夹气滞证）西医诊断：腰椎间盘突出症经治医生医师：尤辉，手签：_____________首次病程记录2014年06月17日17时00分患者xxxx，男，50岁，职员，住院号113211；于2014年06月17日15时48分因"反复腰腿

8、痛1月余，复发加重2天"门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入住院。1、病史要点：患者中年男性，起病缓、病程长，腰部慢性劳损史。主要以腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。2、四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自