“特异体质(品行)”排查告知书.doc

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1、回龙九义校“特异体质（品行）”学生告知书尊敬的家长朋友：为了使特异体质（品行）学生得到及时的关爱与矫正，确保学生的身心健康和人格进步，防止发生学生安全事故，根据上级有关文件规定，我校决定对在校学生的身体健康、心理健康、品德行为状况进行排查建档。请家长如实反映孩子的身体、心理、品行情况，告知学校您的孩子有无特异体质（品行）。我校郑重承诺：妥善保管特异体质（品行）学生的健康与安全信息资料，依法保护其个人隐私；学校对已知的有特异体质（品行）的学生，将依法并根据校情给予适当关注和照顾。温馨提示：①对患有各种疾病的学生，请家长及时休养并带进医院治疗

2、，不能随意让其参加各种不适宜的运动、劳动和活动。②如果您担心孩子患病隐私被泄露，请亲自到学校与孩子的班主任完善相关档案手续。③学校、家长任何一方若不履行相关职责而导致学生（孩子）出现的一切不良后果，概由责任方承担相应责任。④下面的《回执单》请家长严肃准确地填写后，由您的孩子或您亲自交给班主任存档。注：特异体质（品行）：1）身体疾病：先天或后天的心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、肝病、脑瘫、耳疾眼疾、伤残、地方病以及其他疾病；2）心理疾病：网瘾症、抑郁症、痴幻症、精神病、智力障碍等；3）身体、心理（精神）方面的家族遗传

3、病史；4）父母离婚、死亡、出走、分居、外出打工等原因造成的残缺家庭以及暴力家庭后遗症；5）抽烟赌博酗酒吸毒行为、恶劣品行、结交损友等隐患；6）不适合参加体育运动。……………………回龙九义校学生“特异体质（品行）”排查回执单您的孩子是否属于“特异体质（品行）”，请在下面对应的括号内划“√”：是（）否（）如果您的孩子属于“特异体质（品行）”，请正确填写下列表格：班级姓名何种特异体质（品行）特异体质（品行）情况描述是否适合参加体育运动班级：学生姓名：家长签名：时间：年月日