围手术期血糖管理ppt课件.ppt

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1、围手术期血糖管理血糖异常增高是围术期的常见问题手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成

2、部分，应当得到重视。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。一、围术期血糖管理的基本原则A识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。B大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降

3、至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。合理的血糖控制目标C在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。围术期血糖管理的要点二、术前评估与术前准备1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度

4、。糖化血红蛋白（HbA1C）反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。（一）术前评估2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。推荐筛查HbA1C对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者

5、。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%合并血糖升高者，提示应激性高血糖。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。12术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。34地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。3、筛查引起围术期血糖波动的因素。4、筛查任意时点的血浆葡萄糖(随机血糖)：若手术患者随机血糖>7.8mmol/L，即可诊断住院高血糖，出现围手术期血糖异常的风险增高；若手术患者随机血糖≥14mmol/L，建议考虑推迟非急诊手术

6、，并进一步筛查尿酮。5、评估手术患者情况：对既往已有明确糖尿病病史的手术患者，年龄>65岁、病程>5年、既往频繁低血糖发作史、合并心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等均是发生围手术期血糖异常的重要危险因素；对于既往无糖尿病病史的手术患者，高龄(年龄>80岁)、有严重的围手术期焦虑紧张，以及合并恶性肿瘤、单或多器官功能不全、严重感染等危重情况的患者出现围手术期血糖异常的风险升高。6、评估手术大小：小型手术，即手术时间≤1h、采用局部麻醉且无需术前禁食的手术，此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较低；大、中型手术，即手术时间>1h、采用椎管内麻醉或全

7、身麻醉或需要术前禁食的手术，此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较高。1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。（二）术前准备2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保

8、留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。3、以