西医内科护理病历.doc

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1、北京中医药大学西医内科护理病历一．患者基本资料科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73岁床号15床病历号：39562职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15收集资料日期：2013-6-15病史陈述者：病人本人以及家属常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1慢性肺源性心脏病2心功能不全心功能三级3支气管哮喘4冠状动脉粥样硬化性心脏病5高血压2级6糖尿病2型既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病

2、6余年，，2012年7月6日在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康家族史：否认家族遗传病史二．患者主诉和健康情况（一）主诉喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常

3、三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。　　　小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少（一）精神状况1精神状态：情绪稳定，表情自然，1.1神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他1.2面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√，其他，1.3视、听觉正常无外伤史；1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗2心理情况1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心

4、。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响3．人格类型：独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费，其他（二）体格检查T38.6cP79次/分Bp150/95mmhgR25次/分身高1.75m体重75Kg神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍

5、白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出，（三）辅助

6、检查6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。血常规WBC:11.8NE90.25电解质、肝功，肾功：HDLC:2.4mmol/LALB29g/L凝血四项均正常。血糖：12.1mmol/L；血气：PO2:168.1㎜HgPCO2:44.0㎜Hg,HCO3:26.6mmol/LSBC:26.0mmol/L一．目前主要治疗及护理冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4/日二．护理计划病人姓名：床号：病案号：日期护理诊断(问题)及诊断依据护理目标护理措施评价（注明日期）2011-6-152011-6-152011-6-1820

7、11-6-162009-2-21活动后无耐力、胸闷、憋气：与慢阻肺有体温过高T38.6：与肺部感染有关睡眠功能紊乱：与环境改变有关。体液过多：与静脉系统淤血致毛细血管压增高有关，与疾病造成水，钠储溜有关知识缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的预防保健知识。主诉三日内胸闷憋气程度减轻。一日内体温降至正常入院3天内改善睡眠状况3日内水肿消退，出入量平衡患者一周内能复述糖尿病、冠心病的预防保健知识。1.评估慢阻肺不适的程度与性质。2.每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。3.嘱患者舒适休息