个月龄l—天婴儿发展评估表.doc

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1、个月龄(l—天)婴儿发展评估表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2个月龄(6l—90天)婴儿发展评估表（人口开端专用，请在专业技术人员指导下使用）会员编号宝宝姓名：性别：出生日期：年龄：本次评估日期顺产剖腹产系第次检查一、体格发育（T）：总分20分，得分________分，得分比_______Tl身长(cm)(1)男60.7—63.2，女59.2—61.612分(2)男58.1—60.6，女56.8—59.110分(3)男55.5—58.0，女54.4—56.76分

2、(4)男52.9—55.4，女52.0—54.34分T2：体重(kg)(1)男6.0—6.8，女5.4—6.112分(3)男4.3—5.1，女4.0—4.66分(2)男5.2—5.9，女4.7—5.310分(4)男3.5—4.2，女3.3—3.94分二、大运动（D）：总分40分，得分________分，得分比________D1侧翻(1)仰卧翻成侧卧12分(4)侧卧翻成俯卧6分(2)俯卧翻成侧卧10分(5)不能侧翻0分(3)侧卧翻成仰卧8分D2俯卧拾头(1)抬头≥45°，胸离床面12分(3)下巴离床面6分(2)抬头15°—44°10分(4)下巴贴床，眼往上看4分D3拉起

3、拾头(1)头与躯干成直线上抬12分(3)头后垂6分(2)头轻微后垂10分(4)头明显后垂0分D4托胸上举(1)头、躯干和髋部成直线，屈膝12分(2)头与躯干成直线，下肢下垂10分(3)头轻微下垂6分(4)头和下胶都下垂0分三、精细动作（J）：总分30分，得分________分，得分比______Jl玩手动作(1)两手在眼前互相握着12分(2)手会抓脸、抓衣服，但不能手握手10分(3)两手乱抓，眼不看手6分(4)手不会伸到眼前0分J2摇响玩具(1)注视玩具并抓住、摇响12分(2)摇响手中握着的玩具10分(3)握住玩具不能摇响6分(4)握住玩具不动4分J3拍打在眼前10—1

4、5cm处吊着的红球(1)会用手拍打到红球12分(2)注视球，手足舞动，拍不到球10分(3)注视球，四肢动作不大，不拍打球6分(4)注视球，四肢不动2分四、语言能力（Y）：总分20分，得分_______分，得分比_______Y1会发a、e、o、i音(1)会发3个音12分(3)会发1个音6分(2)会发2个音10分(4)不会发出声音0分Y2大人讲话时会应答(1)大声叫12分(3)发笑不出声6分(2)发出喉音10分(4)无表示0分五、认知能力（R）：总分30分，得分_________分，得分比________R1牵拉铃响(1)有目的摇动肢体使铃响2分(3)无意动手足使铃响6分

5、(2)手舞足蹈使铃响10分(4)不会使铃发响0分R2追视红球(1)追视＞90°,并向上追视12分(3)追视60°—90°6分(2)追视＞90°,不能向上迫视10分(4)追视＜60°0分R3认母亲(1)见到母亲主动表示12分(3)注视母亲6分(2)母亲离开时哭叫l0分(4)对谁都一样2分六、行为能力（X）：总分30分，得分______分，得分比________xl看镜子(1)看镜子会发笑、伸手12分3)看镜子1—3秒钟6分(2)看镜子，无表示10分(4)不看镜子0分x2发笑(1)见熟人就笑12分(3)逗引才笑6分(2)见人就笑10分(4)很少笑4分x3玩“躲猫猫”(1)兴

6、奋地发出声音12分(3)注视，不笑，不出声6分(2)发笑，不出声10分(4)无反应0分七、保健措施（B）：总分30分，得分______分，得分比_________Bl预防接种(1)完成卡介苗、乙肝疫苗2针、糖九1次10分(2)缺1项6分(3)缺2项2分(4)未接受预防接种0分B2疾病预防(1)补充维生素AD、维生素Kl、钙、碘10分(2)不经常或缺l项6分(3)缺2项2分(4)未补充0分B3定期健康检查(1)建立儿童保健册，并健康检查1次10分(2)体检一次，未建立保健手册6分(3)未体检也末建立保健手册0分评估人：评估日期：