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简要病史采集单.docx

简要病史采集单.docx

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1、简要病史采集单患者姓名性别年龄　采集时间主诉现病史既往史过敏史个人史婚育史家族史　本人及家属对上述陈述内容已确定真实、可靠。如因隐瞒上述内容（主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等）等信息而造成的一切不良后果概将由患者本人/家属（监护人）自行负责承担！病史陈述人/患者/家属(监护人)签字：年月日

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