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时间:2020-08-13
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1、简要病史采集单患者姓名性别年龄 采集时间主诉现病史既往史过敏史个人史婚育史家族史 本人及家属对上述陈述内容已确定真实、可靠。如因隐瞒上述内容(主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等)等信息而造成的一切不良后果概将由患者本人/家属(监护人)自行负责承担!病史陈述人/患者/家属(监护人)签字:年月日
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