质控表3 上牛田 二次调查质控表

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1、质控表3二次调查质控表调查点：费区/县马庄乡镇/街道办事处上牛田村/居委会督导签字员李福全原始问卷调查员：梁士芹调查时间：2013年月日序号1问卷编号154122问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史√2、是否有糖尿病√3、是否有心脑血管疾病史√4、是否抽烟√5、是否饮酒√6、是否经常锻炼身体√7、是否知晓自己的血压（120/70mmHg）√8、是否知晓自己的腰围（71cm）√9、是否觉得多吃盐会影响健康√10、是否知道食品营养标签√督导员判断所抽问卷是否合格（≥8个问题符合为问卷合格）：1是2否注：

2、以调查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取5%问卷进行复核，二次入户或电话调查只限于以上10个问题。符合请打“√”，不符合请打“×”。如果10个问题中有3个以上不符，说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核；如果是错一两个问题，说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5%原始问卷的编号，如果抽取100份，则编号为1~100；问卷编号为原始问卷的筛查档案编号；二次调查时问题与第一次调查符合划√，二次调查时问题与第一次调查不符合划×（县区CD

3、C存档）。质控表3二次调查质控表调查点：费区/县马庄乡镇/街道办事处上牛田村/居委会督导签字员李福全原始问卷调查员：梁士芹调查时间：2013年月日序号2问卷编号15432问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史√2、是否有糖尿病√3、是否有心脑血管疾病史√4、是否抽烟√5、是否饮酒√6、是否经常锻炼身体√7、是否知晓自己的血压（130/90mmHg）√8、是否知晓自己的腰围（94cm）√9、是否觉得多吃盐会影响健康√10、是否知道食品营养标签√督导员判断所抽问卷是否合格（≥8个问题符合为问卷合格）：1是

4、2否注：以调查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取5%问卷进行复核，二次入户或电话调查只限于以上10个问题。符合请打“√”，不符合请打“×”。如果10个问题中有3个以上不符，说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核；如果是错一两个问题，说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5%原始问卷的编号，如果抽取100份，则编号为1~100；问卷编号为原始问卷的筛查档案编号；二次调查时问题与第一次调查符合划√，二次调查时问题与第一次调查不符合划×（

5、县区CDC存档）。质控表3二次调查质控表调查点：费区/县马庄乡镇/街道办事处上牛田村/居委会督导签字员李福全原始问卷调查员：梁士芹调查时间：2013年月日序号3问卷编号15458问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史√2、是否有糖尿病√3、是否有心脑血管疾病史√4、是否抽烟√5、是否饮酒√6、是否经常锻炼身体√7、是否知晓自己的血压（120/75mmHg）√8、是否知晓自己的腰围（80cm）√9、是否觉得多吃盐会影响健康√10、是否知道食品营养标签√督导员判断所抽问卷是否合格（≥8个问题符合为问卷合格

6、）：1是2否注：以调查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取5%问卷进行复核，二次入户或电话调查只限于以上10个问题。符合请打“√”，不符合请打“×”。如果10个问题中有3个以上不符，说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核；如果是错一两个问题，说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5%原始问卷的编号，如果抽取100份，则编号为1~100；问卷编号为原始问卷的筛查档案编号；二次调查时问题与第一次调查符合划√，二次调查时问题与第一次调查不符

7、合划×（县区CDC存档）。质控表3二次调查质控表调查点：费区/县马庄乡镇/街道办事处上牛田村/居委会督导签字员李福全原始问卷调查员：梁士芹调查时间：2013年月日序号4问卷编号15467问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史√2、是否有糖尿病√3、是否有心脑血管疾病史√4、是否抽烟√5、是否饮酒√6、是否经常锻炼身体√7、是否知晓自己的血压（135/78mmHg）√8、是否知晓自己的腰围（92cm）√9、是否觉得多吃盐会影响健康√10、是否知道食品营养标签√督导员判断所抽问卷是否合格（≥8个问题符合为

8、问卷合格）：1是2否注：以调查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取5%问卷进行复核，二次入户或电话调查只限于以上10个问题。符合请打“√”，不符合请打“×”。如果10个问题中有3个以上不符，说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核；如果是错一两个问题，说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5%原始问卷的编号，如果抽取100份，则编号为1~100；问卷编号为原