临沭县加强慢病管理助力脱贫攻坚行动方案.pdf

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1、临沭县加强慢病管理助力脱贫攻坚行动方案各镇街，县直有关单位，各医疗卫生机构：为深入贯彻落实中央和省、市脱贫攻坚决策部署，全面落实各项健康扶贫政策，持续巩固提升健康扶贫成果，根据《临沂市健康扶贫三年攻坚行动实施方案》《临沂市扶贫开发领导小组2020年工作要点》《临沂市脱贫攻坚自查评估工作方案》《临沭县扶贫开发领导小组2020年工作要点》要求，结合我县慢性病和健康扶贫工作实际，研究制定《临沭县加强慢病管理助力脱贫攻坚行动方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。临沭县加强慢病管理助力脱贫攻坚行动方案20

2、20年是全面打赢脱贫攻坚战收官之年，实施健康扶贫工程是脱贫攻坚战的重要战略部署。强化“以预防控返贫”，对农村贫困人口实施慢病分类救治，减轻患者负担，是解决因病致贫、因病返贫的有效途径。为在脱贫攻坚工作中筑牢群众健康防线，结合我县工作实际，特制定本方案。一、工作目标通过开展加强慢病管理助力脱贫攻坚行动，逐步建立政府主导、部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。探索实施紧密型县域医共体框架下的医防融合新模式，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等与公共卫生项目的有效整合，进一步提高

3、慢病管理能力，降低高危人群发病风险，有效防止因病致贫、因病返贫，持续巩固提升健康扶贫成果，确保如期高质量打赢健康扶贫攻坚战。二、工作措施（一）加强健康教育，推进医防有效融合要加强医防融合工作的宣传发动和督导落实，建立健全健康教育体系，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育，引导群众树立正确健康观。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法，推进全民健康生活方式行动，开展“一评二控三减四健”（健康评估；控烟、控酒；减盐、减油、减糖；健康口腔、健康体重、健康骨骼、健康心理）等专项行动，科学指导大

4、众开展自我健康管理，改变不良生活习惯，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。（二）理顺诊疗程序，提升慢病服务能力各级各有关部门要树立以慢病病人、贫困人口患者为中心的服务理念，建立县级公立医院、县疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构间的分工协作机制，按照“筛、治、管”三环节、“预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-自我管理”七步骤服务模式提供无缝隙、全链条医防融合服务。1．全面筛查与认证备案排查患者是慢病管理的基础性工作。各镇街要合理调配资源，向公共卫生及家庭医生签约团队倾斜，整合力量深入群众家中，

5、进行健康知识宣传、健康监测和随访服务。要全面筛查慢病人群并进行分类管理，力争在6月底前完成贫困人口健康查体，并做好分类救治和健康管理工作。县级公立医院在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的慢病病人，按月向镇街卫生院进行推送。镇街卫生院针对高血压、糖尿病等慢性病人建立健康管理档案，分类进行管理，科学制定复诊复查和诊疗、宣传方案。县医保部门、各镇街医保经办机构要根据情况及时帮助群众办理慢病或“两病”备案手续，切实减轻慢性病患者特别是贫困人员经济负担。2．诊断评估与规范治疗基层医疗卫生机构对筛查发现的

6、慢病患者，根据临床症状、检测结果、危险因素进行综合评估后分级分类管理。对轻症患者要强化预防措施，加大健康宣传力度，确保病情稳定并逐步恢复。对慢病中、高危人群，要加大复查复诊频次，及时掌握慢病患者的身体状况，有针对性的做好用药指导和相应的干预措施，强化危险因素控制，确保不发病、少发病、少发大病。对有并发症等重度慢病患者，要确保早发现、早诊断，按照防治诊疗规范及救治要求，及时进行规范治疗。3．双向转诊与社区管理家庭医生签约团队作为慢病患者的“责任医生”，要针对患者情况开展健康宣教、政策宣传等基础性服

7、务，并有针对性地确定复查复诊项目和频次，对病人实施行为干预、用药指导等服务。各级医疗机构要按照相关规定，科学制定转诊程序、技术指导和管理办法，通过医共体双向转诊系统，形成双向转诊、利益共享的分级诊疗服务模式。在诊疗过程中，由家庭医生签约团队与其保持联系，康复后回社区村居继续接受规范化管理。（三）加大保障力度，助力健康临沭新发展各级各部门、各医疗卫生机构要加大工作力度，加强对慢病患者的用药指导和医疗救治，做到“两减一免一加强”，防止小病拖成大病，轻病变成重症，避免并发症，遏制因病致贫、因病返贫。1

8、．减免复诊复查费用。按照“预防为主、分类管理”的要求，科学设计复查复诊方案，简化诊疗流程，确保早发现、早诊断、早治疗。对持卡慢病患者及建档立卡贫困户，在镇街卫生院发生的复查复诊费用，医保资金报销后个人承担部分，由镇街卫生院予以减免。2．减免住院费用。建档立卡贫困户在县内定点医疗机构看病，门诊费用享受“两免两减半”政策，即免收个人自付的普通门诊挂号费、诊查费，减半收取专家门诊诊查费及大型设备检查费；住院后付费，不用交押金，住院费用经“一站式”结算后，个人负担的政策范围内的医疗费用由定点医疗机构进行