有限空间安全作业票.doc

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1、有限空间安全作业票编号　作业单位/部门（车间）/班（组）　所属单位　作业地点（门牌号或设施名）下井井号计划时间主要危险有害因素作业内容　潮汐影响　作业人员　填报人员　进入前检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体（粉尘）浓度监护人员　    检测人员检测结果检测时间作业开工时间年　　月　　日　　时分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（有的请打“√”）作业者作业监护人员1作业人员作业安全教育2监护人员、检测人员、作业者3气体检测仪器准确可靠4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检

2、测结果7照明设备8个人防护用品及防毒用具9通讯联络设备10其它补充措施作业负责人意见：签名：时间：年　　月　　日　　时分公司安全员意见：签名：时间：年　　月　　日　　时分生产计划部主管意见：签名：时间：年　　月　　日　　时分公司主管领导批准：签名：时间：年　　月　　日　　时分工作结束确认人和结束时间作业负责人签名：年　　月　　日　　时分注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改，安全管理部门存档时间至少一年。