动静脉内瘘的建立与维护.ppt

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1、动静脉内瘘建立与维护动静脉内瘘建立与维护血管通路发展史AVF建立前准备AVF选择、建立及术式AVF使用时机和穿刺方法AVF成熟不良和并发症的处理AVFAVG血管通路发展史导管1953，股静脉1980，带cuff的导管外瘘1960年，Quinton-Scriboner创建了动静脉外瘘内瘘1966年，BresciaCimino建立了动静脉内瘘不断发展动静脉内瘘建立前准备GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。若患

2、者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年内需进入血液透析，或GFR小于15mL／(min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl(528umol／L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血清肌酐>4mg／dl(352umol／L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriove—nousgraft，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。宣教评估AVF

3、上肢血管保护CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherallyin—sertedcentralcatheter1ines，PICC)等。患者评估糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。病史患者评估1.动脉系统双上肢血压、动脉弹性、

4、动脉搏动、A1len试验。2.静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)。物理检查患者评估1.彩色多普勒超声(colordopplerultra—sound，CDU)动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议参与检查。2.血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。辅助检查手术医师患者评估1.通过相关检查评估心脏功能.2.左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议进行内瘘手术。心脏系统动静脉内瘘的选择和建立

5、AVF类型和位置的选择AVF类型首选AVF，其次AVG。AVF的位置原则先上肢后下肢先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧动静脉内瘘的选择和建立1.AVF(直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位)通常顺序是腕部自体内瘘(桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺动脉)、前臂转位内瘘(桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵要静脉转位，肱动脉一头静脉转位)、肘部自体内瘘(肱动脉一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉)。2.AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。3.当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG

6、，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供l～3年的血液透析通路。4.上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。上肢动静脉内瘘优先次序动静脉内瘘的选择和建立血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合。上肢动脉尺动脉桡动脉上肢静脉头静脉肘正中静脉贵要静脉前臂正中静脉标准内瘘穿刺长度足够血流量充足前臂中位内瘘术式基本同标准内瘘内瘘修补的第二次内瘘手术可供穿刺距离相对较短可采用肘部浅静脉回血肘部高位内瘘1血流量充足多为第二次术后内瘘修补可能引致心力衰竭束臂止血相对困难可能会

7、采用肘部正中静脉的头静脉分支肘部高位内瘘2肘部肱动脉贵要静脉内瘘血流量充足多为第二次术后内瘘修补可能引致心力衰竭束臂止血相对困难穿刺困难建议行上臂贵要静脉转位内瘘转位内瘘1贵要静脉转位至桡动脉术后内瘘成熟时间较长穿刺前要触及血管走行血流方向转位内瘘2贵要静脉转位至肱动脉头静脉耗竭桡动脉纤细或耗竭损伤大，皮下水肿成熟时间较长，约2-3月向心穿刺血流方向人工血管内瘘1肘正中静脉肱动脉人工血管内瘘向心性穿刺，止时间较长皮下水肿，内瘘成熟时间较长血流方向人工血管内瘘2肱动脉头静脉人工血管内瘘血流方向动静脉内瘘的选择和建立将术肢适当抬高可减

8、轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。术后注意事项静脉内瘘的使用时机及穿刺方法1.内瘘透析时易于穿刺.2.穿刺时渗血风险