中学学生健康记录卡(防疫登记用表格).docx

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1、**市**中学学生健康记录卡姓名班级家庭住址学生监护人信息父亲姓名工作单位及联系方式母亲姓名工作单位及联系方式3月25日以来本人健康状况3.253.263.273.283.293.303.314.14.24.34.44.54.64.74.84.94.104.114.124.134.144.154.164.174.184.194.204.214.224.23请将相应序号填入空格中：①健康②发热◆本人是否曾为确诊病例或疑似病例否（）是（）治愈日期：◆本人假期内是否去过疫情高发区否（）是（）返回日期：◆本人是否接触过疫情高发区人员否（）是（）接触日期：

2、◆本人是否与确诊病例或疑似病例接触否（）是（）接触日期：◆本人是否被定点隔离否（）是（）解除隔离日期：◆本人假期内是否有过出入境否（）是（）出入境日期：学生监护人承诺以上内容真实有效，承诺人签字：备注对隐瞒上报造成严重后果者将追究法律责任