中学生心理健康档案表格

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1、**中学学生心理健康档案1．基本情况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住地址生理缺陷兴趣与特长个人病史2．家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父亲母亲继父继母养父养母是否是独生子女（填“是”或“否”）居住环境很好（）较好（）一般（）差（）家庭氛围很好（）较好（）一般（）差（）3．学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4．自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动获奖情况影响学生个人生活的重大

2、事件（有/无）家庭成员死亡父母离异与教师、同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折其它5．困惑与烦恼备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。