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导尿及留置导尿知情同意书.doc

导尿及留置导尿知情同意书.doc

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1、李沧区虎山路街道社区卫生服务中心导尿及留置导尿知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号根据目前的检查和分析，现将患者的有关情况告知如下：一目前诊断：二目前情况：现将留置导尿可能出现情况告知如下：1.尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。特此对家属告知。患者家属表示理解，同意留置导尿。患者签字受托人签字接待医生签字年月日

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