高质量心肺复苏—从指南到实践课件.ppt

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1、高质量心肺复苏——从指南到实践福建医科大学附属漳州市医院急诊科蔡志仕概况近年来大量流行病学资料显示:不同的医疗机构或同一医疗机构的不同部门甚至于不同时间段的CPR生存率均存在很大差异。造成生存率巨大差异的一个重要原因是救援者实施CPR质量显著不同，许多救援者对指南的实际执行情况与理想标准存在较大差距。不规范心肺脑复苏的危害心肺复苏时，如果操作不规范，达不到维持组织细胞的最低限，即25%的正常血流，太少的血流对于组织细胞更加有害，因为没有给组织带来氧和能量，却将毒性物质经血流输送到组织，细胞，加重了细胞的损害。组织灌注量在正常时的10%以下时，称为“涓细血流

2、”，涓细血流30min，脑功能的损害程度远大于无血流30min，这就要求我们在心肺复苏时，动作一定要规范标准，否则会造成更严重的损害。高质量心肺复苏包括:(1)CPR实施质量的衡量指标;(2)患者对CPR的反应以及救援过程的监测和反馈;(3)救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障;(4)系统性的CPR持续质量改进。1、CPR实施质量的度量指标自主循环恢复(ROSC)依赖足够的心肌供血供氧，而冠状动脉灌注压(CPP)是决定心肌血流量的主要因素。高质量的CPR有助于提高CPP，促进ROSC。高质量的CPR包括:(1)胸外按压分数(CCF，发现CA

3、到自主循环恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值)>80%;(2)胸部按压的频率在100-120次/min;(3)胸部按压深度5-6cm(婴幼儿和儿童的按压深度不少于胸廓前后径的1/3);(4)充分的胸廓复位;(5)避免过度通气(只需轻微的胸廓抬起及呼吸频率<12次/min，一般是10次左右)。使CCF>80%的关键是尽可能减少按压中断，临床实践中尤应注意以下任务无须中断按压:浅表静脉穿刺；非困难气管插管；电击除颤前准备等。复杂情况下的气管插管可能需要中断按压，对于此类患者如果能够使用气囊—面罩加压通气维持基本氧合水平则可不必急于气管插管；必须中断按压的诊疗

4、行为应当尽可能安排在同一时间进行，并要求动作迅速，如放置按压垫板、除颤、按压者轮替、转换为机械CPR或体外膜肺氧合(ECOM)等。胸外按压的频率已被明确锁定在100~120次/min。过快的频率不仅可能减少冠脉血流，也可能减少达到目标按压深度的次数且容易导致按压者过早疲劳。按压后胸廓迅速回弹复位有利静脉血液回流和心输出量增加，按压者对患者胸壁的倚靠则是限制胸廓快速复位和造成CPR实施质量下降的重要原因。避免按压者过度疲劳或体力不支可有效减少按压者对患者胸壁的倚靠，建议如果现场有多名救援者，应避免选择与患者体型差距过大者实施按压，而且2-3人的轮替可减少按压

5、疲劳同时保持按压质量基本稳定。复苏期间常常可能发生过度通气，这可能与多种因素有关，如救援者对正压通气潜在风险认识不足；复苏理念陈旧或技能生疏；抢救现场缺乏良好组织；救援者情绪紧张等。事实上，指南对于非窒息原因导致的CA并不推荐在复苏早期即行人工通气，因为患者此时对氧的代谢需求往往减少，其体内储备氧足可供复苏早期数分钟所需。有研究显示院外CA患者中仅接受胸部按压复苏与接受标准技术复苏比较具有相似的生存率。在持续较长时间的CPR中低潮气量通气足以维持患者动脉血氧水平由于现有的技术手段还不能实现在按压过程中准确监测潮气量、气道压等通气参数，控制潮气量过大目前主要

6、依赖目测观察，即潮气量只需实现患者胸廓轻微起伏即可。2、监测和反馈对CPR质量的监测和反馈极大地推动了复苏学科的发展，监测可分为两个部分:患者对复苏治疗的生理反应(患者表现)和CPR的实施质量(救援表现)。目前的技术已可实现对部分CPR质量指标的实时监测。最简单、直接的监测技术就是施救者本人或团队成员通过观察，凭借训练和抢救的经验评估心肺复苏的质量，再联合患者面色改变、大动脉搏动、瞳孔改变等情况综合评价心肺复苏实施的质量，并通过相互提醒提供信息反馈。但这样的监测显然不够客观、准确，事实上也效果不佳。随着大家对心肺复苏质量的重视，大量的质量监测技术巳经成功转

7、化为临床可用的成熟产品，而这些监测和反馈技术无论是在临床实践和培训中都被证实能够显著改善心肺复苏的质量，提高患者的生存预后。目前监测心肺复苏质量的方法和技术主要包括三类第一类是能够直接反映心肺复苏的效果的技术,现主要有4种(1)CPP是最经典的指标，也是心肺复苏质量评价的“金标准”，但在临床实践中常难以获得,由于直接测CPP是困难的，其值可近似于动脉舒张压(ADP)减去中心静脉压(CVP)。如果具备动脉和深静脉通路测压通路则应以CPP>20mmHg为主要复苏目标;如果只具备动脉通路则要求以ADP>25mmHg为目标;(2)呼气末二氧化碳波形图是国际复苏指南

8、的重点推荐，能够很好地反映人工循环时的心排水平，还可确定高级气道的