上消化道大量出血upper gastrointestinal hemorrhage.ppt

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1、上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage中国医大一院消化内科王炳元DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospital,ChinaMedicalUniversityこの患者さんの検査食道中下部概念上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。病因一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织

2、的疾病四、全身性疾病病因一、上胃肠道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等化学性—强酸、强碱、其他化学剂病因一、上胃肠道疾病1.食道疾病2.胃十二指肠疾病酸相关：PU、AGML、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎、血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病形态异常：胃粘膜脱垂、急性

3、胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺病因二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管病因四、全身性疾病1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、动脉硬化等2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC3.尿毒

4、症4.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等5.急性感染—流行性出血热、钩体病6.应激性溃疡临床表现临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、血象变化四、发热五、氮质血症临床表现一、呕血与黑粪UGH的特征性表现呕血呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。黑粪便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。临床表

5、现二、失血性周围循环衰竭失血的表现：头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压<80mmHg）、脉压差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量减少。充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。临床表现三、血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血临床表现三、血象变化网织红（RC）出血后24小时升高，4-7

6、天高达5-15%，以后渐降至正常。RC持续增高提示继续出血。WBC出血后2-5小时升达10-20X109/L，2-3d恢复正常临床表现四、发热24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。临床表现五、氮质血症肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。诊断一、

7、UGH诊断的确立二、出血量的估计三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断诊断一、UGH诊断的确立1.诊断依据：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。诊断一、UGH诊断的确立2.UGH的早期识别休克早于呕血黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3.消化道外的出血因素呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等诊断二、出血量的估计最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d黑粪——50-100ml/d呕血——胃内潴留250-300ml诊断二、出

8、血量的估计粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d黑粪——50-100ml/d呕血——胃内潴留250-300ml出现症状——>400-50