病情评估及ADL评分课件.ppt

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1、患者病情评估及ADL评分重症医学科:陈琴病情评估定义患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。病情评估的目的通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。病情评估的意义通过患者评估全面把握患者基本的现状

2、和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。病情评估的范围患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院

3、病人病情发生变化时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后评估的范围及其重点环节二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。评估的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握评分标准后处理抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？评估时限要求普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方

4、案，以保证患者安全。病情评估的方法一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。护理对患者的病情评估找出正常或异常征象细致的观察系统的检查用自己的感官或传统的工具找出异常的深层次原因护理对患者的病情评估（一）初次评估：评估要求：全面1．责任护士在患者入院后2小时内完

5、成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。护理对患者的病情评估（二）再次评估1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。2．在下列情况下，需

6、对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。评估的内容分析以内科首次护理记录单为例一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。记录过敏源花粉、油漆协助进食睡眠障碍列出需协助的内容，有针对协助入院时已发生,记录部位、大小、程度与健康相关的习惯与疾病相关的阳性结果，职业安全防护相关阳性结果为什么不正常？65岁以上患者：站立很久？排尿断续？滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？用力排便，心脏功能？脸色苍白

7、，大便性质、颜色？安全基础护理问题清洁：皮肤、头发、口腔、会阴、床单位卧位：卧床患者对体位的需求、改变体位和姿势的能力、患者病情对维持体位和姿势的耐受时间和程度等营养：进食的方式、食物的选择排泄：便秘、大便失禁、尿失禁、尿潴留专科护理问题意识、睡眠、吞咽障碍、疼痛、排痰情况、药物外渗观察、管道护理等安全问题约束、跌倒、坠床、转运安全、防走失/防抱走、防烫伤、身份识别等使用老年综合征筛查得出的护理重点；或者慢性病的疾病名称疾病评估要点1患病经过：2检查及治疗经过：3目前情况：4心理社会状况：5生活史：6身体评估：7实验室及其他检查：日常生活活动能力ADLa

8、ctivitiesofdailyliving是指人们在每日生活中，为了照料自己的