危重症血液净化技术-胡霄幻灯片课件.pptx

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1、危重症血液净化技术浙江省人民医院肾脏病科胡霄这么远，那么近……血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.血液净化技术的概念血液净化技术的原理血液净化技术的种类血液透析：常规血液透析（HD)、血液透析滤过（HDF)、血液滤过（HF)、联机血液透析滤过（HDFon-line)腹膜透析

2、（PD)血液灌流（HP)连续性血液净化(CBP)：连续肾脏替代治疗（CRRT）:CVVH系列及缓慢持续透析(SLEED)血浆净化疗法:一次分离法血浆置换（PE)、二次分离法血浆置换（DFPP)、免疫吸附(IA)……血浆净化技术AKI的CRRT治疗危重症的MARS治疗CRRT的抗凝管理危重症血液净化概况连续性血液净化的定义任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionov

3、eranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.AJKD1996;ADQI2000急性肾损伤（AKI）的发病率为2100/百万人口，在住院病人中更为常见需要肾脏替代治疗的AKI死亡率高达50～80%，全球每年约有两百万死于AKICRRT治疗急性肾损伤的背景确定AKI的疾病负担建立可持续的AKI防治资源和技术平台提高AKI的知晓率0by25CRRT治疗急性肾损伤的背景消除危险及时处理避免损伤及时专科处理避免对肾脏的损伤（肾毒性药物）消除AKI可逆危险因素（感染、脱水、失血、缺氧、梗阻）

4、提高AKI救治水平的重要举措高危1期2期3期尽可能避免肾毒性药物的使用保证容量及灌注压监测血液动力学监测血肌酐及尿量避免高血糖考虑可替代造影剂的方法非侵入性诊断性治疗侵入性诊断性治疗检查药物剂量肾脏替代治疗考虑入ICU诊治避免锁骨下置管高危患者的应对措施AKI的KDIGO指南共识间歇性血液透析连续性血液净化腹膜透析低通量血液透析高通量血液透析血液透析滤过CVVHCVVHDCVVHDF持续性不卧床腹膜透析AKI病人血液净化治疗方式连续性血液净化治疗的优势血液动力学稳定代谢控制佳能及时清除过多的液体便于营养支持能清除炎症因子有利于肾脏损伤的恢复选择理想的治疗剂量血液净化，清除代谢产物

5、Or恢复和维持内环境稳定连续性血液净化治疗的剂量>35ml/hCVVH剂量明显改善了ICUARF患者的预后进一步增加剂量可改善ICU合并有SepsisARF患者肾脏剂量：35ml/kg.hSepsis剂量：>50ml/kg.hLancet2000;355:26-30连续性血液净化治疗的液体管理病例:患者63岁，因肾病综合征高度浮肿，肌酐518mg/dl，为清除毒素和多余的水分行CBP治疗，置换液前稀释3000ml/h，液体平衡目标:12h内净脱水2500ml计算：估计摄入量：补液900＋口服200＋回水300＝1400（ml）估计排出量:尿量500ml计划脱水量：2500+140

6、0-500=3400ml设置：超滤量3400ml/12h=283ml/h病例:患者38岁，因甲亢、急性左心衰、高血钾行CVVHDF治疗,透析液量7000ml/h,置换液后稀释600ml/h液体平衡目标:平均每小时净脱水80ml/h计算：准确记录CBP出入量统计表，每小时总结1次，从而可及时调整脱水量以精确的血液动力学指标及临床体征随时指导液体平衡,如:BP,HR,CVP,PAWP等适用于血流动力学极不稳定,心脏功能极差须动态地进行观察病人的情况及血液动力学指标，随时调整脱水量一级水平二级水平三级水平优点:操作简便性3+2++达到液体平衡+3+3+调节容量变化+2+3+CBP支持功

7、能+2+3+缺点:护理工作量+2+3+液体平衡出错机会3+2++血流动力学不稳定性2+2++液体过量负荷3+++三种液体管理方法比较血浆净化技术AKI的CRRT治疗蛋白A免疫吸附技术CRRT的抗凝管理危重症血液净化概况CRRT治疗中抗凝管理的内容1.CRRT治疗时的抗凝难点？2.CRRT抗凝选择?3.及早观察凝血的发生？血凝块都是能看见的吗？血液循环侧压力变化和监测点CRRT治疗中凝血的监测（一）两大目标：尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持血滤器和血路的有效