首程格式模板上课讲义.doc

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1、首程格式模板精品文档潜山县中医院病程记录（第页）姓名汪玉波病区三科别五官科床号10住院号1004982010-5-1610：30首次病程记录一．病例特点：1.患者，汪玉波，79岁，男性。潜山县梅城镇建设路132号，因“突发左耳听力障碍1周伴头昏”入院。2.患者于1周前无明显诱因下突发左耳听力障碍，伴头昏。无畏寒、发热，无鼻塞、耳痛、，未经治疗，今来我院就诊，门诊拟诊“左耳突发性聋”收住。病程中无耳痛及眩晕，无恶心呕吐，无明显畏寒发热。3.既往有“肺气肿”病史，否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，有青霉素过敏史。4.查体：T:36.2℃P72次／分R20

2、次／分BP:100／70mmHg神志清楚，精神一般，面色白，舌暗红、脉细涩，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。耳部情况详见专科检查，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清。心率72次/分，律齐未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音不亢。双肾区无叩击痛，肛门生殖器未检。四肢各关节活动无受限，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科检查：耳廓无明显畸形，双侧鼓膜内陷，左侧明显，无明显充血，光锥可见，两侧乳突区及耳屏无明显压痛，双侧鼻甲略肥大、鼻腔无明显脓性分泌物，各鼻窦区无明显压痛，鼻咽部未见明显异常。音叉检查：

3、左侧骨气导均明显下降。6.辅助检查：暂缺。二．中医辨病辩证依据及鉴别诊断：1.辨病辩证依据：耳为清空之窍，若因情志郁结，气机阻滞，或爆震之后，致瘀血停滞，耳窍经脉痞塞，则耳鸣耳聋；舌暗红、脉细涩为内有瘀血之象，故诊断为暴聋，气滞血瘀型。2.中医鉴别诊断：1）风聋：多有近期感冒病史，以耳内胀闷堵塞感、耳鸣、听力下降为主要症状。早期可见鼓膜轻度充血、内陷，若中耳有积液，则可在鼓膜上见到液平面，或见鼓膜外突。若反复发作，可见鼓膜增厚凹陷，或见灰白色斑块，或萎缩、疤痕粘连。听力检查呈传导性耳聋，反复发作者可呈混合性耳聋。声导抗检查呈B型或C型鼓室导抗图。2）耳眩晕：突然发作

4、旋转性眩晕，患者感自身或周围物体沿一定方向与平面旋转，或为摇晃浮沉感，站立不稳，体位变动或睁眼时眩晕加重，但意识清楚。常伴有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等症状，持续时间短则数分钟至数小时，长则数天甚至数周。多数患者眩收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档晕发作时可伴有耳鸣及听力减退，部分患者可伴有耳内胀满感，在发作间歇期，耳鸣、耳聋潜山县中医院病程记录（第页）姓名汪玉波病区三科别五官科床号10住院号100498可减轻或消失，但多次发作后可遗留顽固性的耳鸣、耳聋，眩晕发作时可见自发性水平型或水平旋转型眼球震颤，快相向病侧或健侧，发作过后眼震逐渐消失。前庭功能检查

5、：初次发作者，可显示病侧前庭功能亢进，或有向病侧的优势偏向；多次发作者，则病侧前庭功能减退甚至消失，或有向健侧的优势偏向。部分患者虽有多次发作，前庭功能可正常三．西医诊断依据及鉴别诊断：1.诊断依据：1）因“突发左耳听力障碍1周伴头昏”入院。2）专科检查：耳廓无明显畸形，双侧鼓膜内陷，左侧明显，无明显充血，光锥可见，两侧乳突区及耳屏无明显压痛，双侧鼻甲略肥大、鼻腔无明显脓性分泌物，各鼻窦区无明显压痛，鼻咽部未见明显异常。音叉检查：左侧骨气导均明显下降。2.鉴别诊断：1）1.咽鼓管狭窄：分泌性中耳炎，鼻咽部占位等，表现为传导性聋，突聋使用骨导掩蔽，表现为感音性聋。2)

6、梅尼埃病：突聋病人常伴有眩晕，但不反复发作，仅一次发作导致耳聋而终结；无中低频听阈的动态变化；重振现象阳性率低。虽二者均可能有末梢前庭障碍，但突聋有时有方向交换性眼震，在发病3天内可见迷路兴奋期快相向患侧的自发性眼震，其后转向快相向健侧的麻痹性眼震。梅尼埃病几乎都有重振现象。3)听神经瘤：部分听神经瘤以突聋为主要表现，突聋病人，即使恢复，也必须除外小脑桥脑角肿瘤的可能性。初步诊断：中医诊断：耳聋（气滞血瘀）；西医诊断：左耳突发性耳聋。四．诊疗计划：1.完善相关检查；2.改善耳蜗循环；3.激素及营养神经药物应用；4.中药以活血化瘀，行气通窍，方用通窍活血汤加减，方药如

7、下：赤芍3克川芎3克桃仁9克(研泥)红枣7个(去核)红花9克老葱3根(切碎)鲜姜9克(切碎)麝香0.15克(绢包)*5付水煎服，一日一剂。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档　　　所以人身体的本身就是一个风水场，它又是一个强大的磁场，吸引和抵御着好与坏的事物。人身体内在的机体，在儒家思想里以仁、义、礼、智、信来表述。佛家的思想中被阐述为，地、水、火、风。老子；以道、天、地、王来表述。　　你的四大平稳和合，你身体的风水就为上乘风水，散发的都是好的能量，你的四大不合，就为差风水，散发出来的就是坏的能量。　　真正的好