胆道感染复习过程.ppt

《胆道感染复习过程.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、胆道感染郑志伟一、急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症，约95%的病人合并胆囊结石，称结石性胆囊炎，5%病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎一、病因：①胆囊管梗阻：结石嵌顿梗阻,嵌顿胆囊结石机械刺激,胆囊管炎症水肿→胆汁滞留,水分吸收→胆汁浓缩→高浓度胆盐具有细胞毒性,溶解细胞膜中脂类→细胞损害→加重粘膜的炎症,水肿甚至坏死。②细菌感染：肠内细菌→逆行进入胆道→胆囊,→经血循环，淋巴→胆囊主要为G-，以大肠杆菌最常见,其它有克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单孢菌等，厌氧菌也较常见。有

2、报告30%胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌DNA（胆道逆流）二病理：1.急性单纯性胆囊炎→开始胆囊管梗阻，胆囊肿大压力↑粘膜充血水肿，渗出增加2.急性化脓性胆囊炎（梗阻未解除，炎症控制，病变波及肿囊全层，胆囊壁增厚，血管扩张，浆膜面纤维素及脓性渗出物）3.急性坏疸性胆囊炎（梗阻未解除，压力继续增高，胆囊壁张力高，血管受压血供障碍，胆囊缺血坏死）4.坏疸穿孔多发生在胆囊底部，颈部△梗阻解除，炎症消退→恢复原来结构△反复发作→胆囊壁纤维组织增生，瘢痕化,急性胆囊炎粘膜消失→慢性胆囊炎甚至萎缩。△脓液进入胆管胰管→胆管炎，胰腺炎△

3、结石压迫与炎症浸润→胆囊胃肠道瘘，炎症迅速消退三、临床表现：女性多见　男：女＜50岁1：3　＞50岁1：1.51.症状：（1）突发右上腹阵发性绞痛：急性发作主要是上腹部疼痛，上腹胀痛不适-阵发性绞痛-持续性疼痛阵发性加剧。饱餐,进食油腻食物诱发,夜间发作常见.疼痛向右肩部,肩岬部,背部放射.伴恶心、呕吐、厌食、便秘等,几乎每个急性发作病人都有疼痛,如无疼痛,则排除本病。（2）轻、中度发热,无畏寒,如出现寒战高热→病情加重或出现并发症,如胆囊坏疽、穿孔、积脓,或合并胆管炎.（3）轻度黄疸，占10%-20%，可能是胆红素

4、通过受损粘膜吸收而致.或邻近炎症,Oddi括约肌痉挛而致.10-15%病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续,表示胆总管梗阻可能。2.体格检查：（1）右上腹不同程度、范围的压痛,反跳痛,肌紧张，Murphy征（＋）.（2）扪及胀大、触痛胆囊；（3）胆囊发展慢　大网膜包绕,形成边界不清/固定压痛性包块。病变发展快胆囊坏疽穿孔→弥漫性腹膜炎3.实验室检查：WBC↑85%轻度↑（12-15×109/L）；SGPT↑AKP↑；Tbili↑（50%）；淀粉酶↑（占1/3）4.影像学：彩超：胆囊增大，壁增厚，甚至双边征，

5、胆囊内结石光团。对急性胆囊炎准确率85%-95%。CTMRI均能辅助诊断99mTC-EHIDA扫描（对症状不典型病人）急性胆囊炎,胆囊管因梗阻不显影,敏感性97%，特异性87%；如果胆囊显影，95%病人排除急性胆囊炎。急性化脓性胆囊炎双边征急性化脓性胆囊炎脓性胆汁回声急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔四、诊断，鉴别诊断：典型临床表现＋实验室检查＋影像学。鉴别：消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔、右侧肺炎，胸膜炎、肝炎等。五、治疗：急性结石性胆囊炎

6、，最终需手术治疗。应争取择期手术治疗，手术方法LC/OC，胆囊造瘘术1、非手术治疗：①禁食、输液、Vit类，纠正水电酸碱失衡，全身支持疗法。②抗生素（G＿有效）＋抗厌氧菌③解痉、消炎利胆药。④维护重要脏器功能，特别是老年人密切观察病情变化（全身、局部），随时调整治疗方案，大多数病人能够控制病情，待急性期过后择期手术。如病情加重，应及时决定手术治疗。2、手术治疗手术力求简单、安全、有效（1）手术时机：①发病48-72小时以内△急症手术②经非手术治疗无效，病情恶化者。③胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎,急性化脓性胆管炎,急性坏死胰

7、腺炎等并发症者。△其它病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取病人情况处于最佳状态时手术。年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。（2）手术方法的选择：△胆囊切除术:首选LC,也可小口OC或传统OC△胆囊部分切除术同时破坏粘膜-烧灼化学方法，胆囊粘膜下切除△胆囊道口术:高危病人:局部炎症水肿,粘连重,解剖关系不清,特别在急症情况下,可先造口,减压引流,3月后再择期手术。※：年老体弱，合并心肺肾多个重要脏器疾病，胆囊取石造口后是否再行胆囊切除，有争论。△PTGD(percutaneoustranshepat

8、icgallbladderdrainage)CTB超引导下，先减低胆囊内压，急性期过后再择期手术，适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人急性非结石性胆囊炎（自学）胆囊造口术二、慢性胆囊炎为急性胆囊炎反复发作的结果，70%合并胆囊结石，1.病理：炎症结石反复刺激→膜和粘膜下纤维组织增生及单核细胞浸润，囊壁增厚，瘢痕化，萎缩，失去胆囊功能。2