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1、卵巢癌的手术治疗进展高碧燕(云南省肿瘤医院妇瘤科650118)卵巢癌是妇科较常见的恶性肿瘤，死亡率居妇科的恶性肿瘤之首。手术和化疗仍为其主要治疗方式，手术的一些新观念正在产生深刻的变化，卵巢癌的手术目的、范围和操作,应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的具体情况而有所不同。对早期(Ⅰ、Ⅱ期)卵巢癌患者,均应进行全面分期探查术或再分期手术,以便准确分期,这对判断预后,指导术后治疗均有重要意义。但对于是否施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术,应该谨慎。肿瘤细胞减灭术主要适合于晚期卵巢癌患者,满
2、意的肿瘤细胞减灭术(残余瘤直径<1ｃｍ),可明显改善患者的预后。手术治疗分为3大类1:诊断性手术主要目的是:①术中取活组织检查(活检),获得病理诊断；②明确肿瘤分期；③评价治疗的效果。2:治疗性手术其目的是尽量彻底切除肿瘤。3:姑息性手术主要目的是解除患者的症状,改善生活质量。早期卵巢癌的手术治疗1 全面确定分期的探查手术（早期卵巢癌的基本术式）·腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)·全面盆腹腔探查·腹腔细胞学(腹水、盆腔、结肠侧沟、上腹部之冲洗液)·大网膜切除·全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎
3、)·仔细探查及活检(粘连、结扎及可疑部位,特别是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等)·盆腔及腹主动脉旁淋巴清除(肠系膜下动脉水平)该术式适合于早期(I-II)上皮性癌。2上皮性癌保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术必须具备以下条件:·患者年轻,渴望生育·Ia期·细胞分化好(G1)或交界性瘤·对侧卵巢外观正常、活检阴性·腹腔细胞学阴性·“高危区域”高危区域(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性)·有随诊条件·完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件再分期手术指首次手术未进行确
4、定分期,未做肿瘤细胞减灭术，亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期的手术。如已用化疗,则属第二次剖腹手术。常见于急诊手术或认识和技术原因，只做肿瘤切除或附件切除之后再次进行的手术。晚期卵巢癌的手术治疗晚期卵巢癌的手术治疗过去常以姑息治疗为主，由于卵巢癌的生物学特性多见于盆腹腔浆膜面和脏器的广泛播散，尤以腹部各脏器的侵犯。过去50年代对晚期卵巢癌手术治疗仅限于改善和消除胃肠道或泌尿道的梗阻以及巨大肿瘤的压迫,疼痛或出血等症状。比较保守地仅作改道和一般性处理，有的仅作活检后关腹。1916年Bonney等提
5、出卵巢癌应尽可能切除原发肿瘤和转移病灶。1934年Meigs认为手术可以提高肿瘤对术后化疗的敏感性。1967年Munnell回顾性研究结果认为手术的彻底性是延长卵巢癌生存期的关键，他首先提出最大限度地手术切除原则。1978年Griffiths提出最大限度的手术称之“肿瘤灭减术”（debulkingsurgery）。1肿瘤细胞减灭术:指将晚期卵巢癌原发灶及转移灶等所有肉眼可见病灶彻底切除，使最大残存灶直径<1cm者称为理想细胞减灭术,最大残存灶直径>1cm者为非理想细胞减灭术。该术式在于:最大程度地减小
6、肿瘤负荷,剩余肿瘤中高比例的静止细胞(G0)进入细胞增殖周期，而分裂活跃的细胞对化疗敏感，易产生疗效；大块肿瘤血供差，对化疗耐药，切除后可改善血供提高化疗的敏感性；切除大块肿瘤组织，肿瘤细胞呈对数性减少，剩余少量肿瘤细胞容易根除；增强患者免疫力等。同时通过手术可明确诊断、分期、病变范围，有利于术后制定合理综合治疗方案。满意或成功的肿瘤细胞减灭术至今还无完全统一的意见。目前仍没有文献报道是初次手术时残存肿瘤的体积,还是残存肿瘤的最大直径,究竟两者谁更重要。例如在盆、腹腔腹膜面弥漫性种植时,虽然经过细胞减
7、灭术后,残存癌的最大直径小于1cm，但盆、腹腔腹膜面广泛的粟粒状的微小灶的体积之和对预后的影响,则是不得不考虑的。细胞减灭术在晚期卵巢癌综合治疗中处于重要地位,是其它治疗的基础,提高手术技巧、改进手术方法可改善患者的生存质量,患者的预后最终取决于肿瘤本身所固有的生物学特性,尤其是肿瘤组织对化疗药物的敏感性。卵巢癌的5年生存率仍在30%左右难以进一步提高的主要原因是手术只是切除肉眼可见的病灶而不能根除隐性的转移灶,因此高效而敏感的化疗药物是消灭残存隐性病灶的重要手段,辅助化疗具有重要意义。手术内容包括:
8、①手术需要一个足够大的直切口；②腹水或腹腔冲洗液细胞学检查；③全子宫双侧附件及盆腔肿块切除、卵巢动静脉高位结扎；④从横结肠下缘切除大网膜，注意肝脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处理；⑤腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术；⑥阑尾切除及肠道转移处理；2“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术：对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，而先用3-5个疗程(不满6个疗程或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术的成
