急性盆腔炎个案护理病例.doc

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1、急性盆腔炎个案护理姓名：XXX床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚民族：汉入院日期：2010年05月18日入院方式：步行主诉：左下腹隐痛4天现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。今日在本院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm），门诊拟“急性盆腔炎”收住院。既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物过敏史；无输血史及性病史。个人史：出生于原籍，无外地长久

2、居住史，未到过流行病疫区，否认特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。月经及婚育史：15末次月经史2013年10月9日，既往月经周期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶健康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健；于2006年作引产术1次。体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg，R20次/分。发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正常，腹平软，左下

3、腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。姓名：XXX床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）主要护理诊断：1、疼痛；2、舒适改变：腰骶部坠胀；3、自理能力缺陷。护理程序单日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期2013-11-18疼痛盆腔感染1.卧床休息疼痛减轻2013-11-202.避免性生活及舒适感增加不必要的妇科检查3.遵医嘱应用抗生素4.注

4、意询问病人疼痛有无加重；如突然腹痛加重，拒按，应通知医生，确定是否脓肿破裂2013-11-18舒适改变，腰骶部坠胀，腹胀；卵巢肿大，盆腔炎症刺激，使肠蠕动减轻1.按摩腹部，以促进肠蠕动腹胀减轻，舒适感增加2013-11-192.遵医嘱使用抗生素，积极治疗原发病3.遵医嘱补液，纠正电解质，紊乱及酸碱平衡2013-11-18自理能力缺陷卧床休息，输液1.加强巡视，及时发现病人需要基本生活，需要得到满足2013-11-252.将呼叫器放在病人伸手可及之处，以便有事及时呼叫。3.将日常用品放在病人伸手可及之处，以便拿取

5、4.协助病人进食5.协助病人卫生6.协助穿衣7.协助大小便8.教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅姓名：XXX床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚出院指导：1、注意休息，劳逸结合，加强营养；2、注意个人卫生，禁止同房一周；3、按时服药；4、不适随诊。