α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识讲课资料.ppt

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1、α１肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识张浩2017.03.31总论α１肾上腺素能受体（α１-AR）激动剂（以下简称α１激动剂）是临床常用的血管活性药物之一，但在围术期的应用缺乏规范。近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（GDFT）策略。与此同时，仍有部分患者需要给予α１激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在ＧＤＦＴ基础上限制性液体管理，改善患者的术后转归。中华医学会麻醉学分会α１激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上，提出关于α１激动剂围术期规范化应用专家共识。发表在临床麻醉学

2、杂志2017年2月第33卷第2期药理学特点药理学特点药理学特点药理学特点去甲肾上腺素同时激动α１－ＡＲ和β１－ＡＲ，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物。麻黄碱为间接α及β激动剂，促进儿茶酚胺类神经递质释放。升高血压的同时增加心率和心室收缩力，显著增加心肌耗氧。麻黄碱作用时间长，不适用于内源性儿茶酚胺耗竭的患者，并且反复使用易出现快速耐受。临床适用情况麻醉相关的微循环障碍手术所致炎症反应低血压围术期急性脏器损伤及远期死亡率组织灌注压不足α1激动剂排除容量绝对不足或者低心输出量的情况下临床适用情况目前加速康复外科（Ｅ

3、ＲＡＳ）在外科手术中开展较广，主要集中于轻症、中小手术患者，强调整个围术期阶段容量管理，极力避免容量过负荷导致的组织器官水肿。而在危重症患者中，ＧＤＦＴ也强调要维持适当的有效血管内血量。通过降低并发症等综合作用达到加速患者术后康复的目的。事实上无论是哪种类型的患者和手术，α1激动剂联合适当的容量管理（ＧＤＦＴ），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后。围术期使用原则和注意事项围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优化的前提下，为保证足够脏器灌注压，应及时使用α１激动剂。使用α１激动剂前必须充分

4、评估有效循环血量，尽量配合ＧＤＦＴ达到合适容量状态。当使用超过推荐剂量的α激动剂仍不能达到目标血压时，应当积极寻找循环障碍原因，避免使用过度带来的危害。围术期使用原则和注意事项有证据显示在适当的容量状态和心功能时，使用推荐剂量的α１激动剂所引起的缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良影响。对肾功能不全患者更应当避免过度补液，可使用α１激动剂维持肾脏灌注压。α１－ＡＲ的分布和密度决定了不同部位血管对α１激动剂收缩反应不同。对于冠状动脉严重狭窄的患者，甲氧明有潜在的维持冠脉血流量，避免冠脉过度收缩的作用。围术期使用原则和注意事项全麻诱导时，预防性酌情使用α１激动剂并联合Ｇ

5、ＤＦＴ更易维持血流动力学稳定。避免高危患者诱导后的低血压状态，又可以避免容量不足或容量超负荷。麻醉同时可持续给予α１激动剂，同时结合容量管理。对于左心或右心后负荷升高后，可能会引起严重后果的循环障碍患者，单独使用α１激动剂需谨慎。除麻黄碱外，α1激动剂多为超短效药物，常需连续输注维持血药浓度。持续输注时应遵循小剂量开始，逐渐滴定原则。给药时应密切注意血压变化，最好在连续血压监测下进行。常用方法和推荐剂量预防性给药避免麻醉后低血压表2常用α1激动剂推荐剂量注：建议由中心静脉给予去甲肾上腺素常用方法和推荐剂量图1术中启用α1激动剂一般流程图在老年手术患者的围术期应用老年患者由于脏器

6、功能衰退以及并存的心脑血管疾病，导致麻醉状态下全身血管的调节能力明显减退。特别是静脉容量血管系统调节能力显著下降，回心血量降低，导致心脏每搏量以及心输出量降低。如果通过过度补液维持心脏前负荷，将导致苏醒后因血管张力恢复而回心血量急剧增加，显著增加术后心肺并发症的风险。另外，动脉血管系统的阻力下降，老年患者由于血管硬化，重要脏器的血流灌注对灌注压力的依赖性明显增强，维护血压对确保重要脏器的血流供应及氧供需平衡维持至关重要。确保血管内容量的平衡，甚至轻度负平衡有益于患者的术后转归。为达到上述要求，在确保血管内容量合适的前提下，给予α１激动剂具有其临床适应证，ＧＤＦＴ联合α１激动剂，

7、更易达到限制性液体管理目标，改善患者的术后转归。老年患者围术期应用推荐全麻术中出现低血压时，可经静脉单次或者持续给予α１激动剂，单次用量为去氧肾上腺素２５～５０μｇ，或去甲肾上腺素２．５～５．０μｇ，或甲氧明１～２ｍｇ。可重复给予单次剂量，必要时持续输注上述药物。选择上述药物时要顾及老年患者术前并存的心血管疾病类型，以及患者的具体状态。椎管内麻醉的老年患者，为预防发生低血压，可遵循以下原则：①麻醉前适当补充容量，原则上不超过５ｍｌ／ｋｇ；②控制局麻药总容量；③局麻药液中加入麻黄碱１ｍｇ／ｍｌ