呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准.doc

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1、呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分八、医院感染防控与持续改进(100分)1001、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。52、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。72、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。违反抗生素使用原则酌情扣分。73、氟

2、喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。74、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得分。75、积极配合医院多重耐药菌(MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。53、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。52、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌

3、管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未严格按照管理规范执行的不得分。33、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未严格执行分级分类管理不得分。14．重症监护室RCU医院感染防控。1．RCU室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。不符合要求不得分，无完善登记记录酌情扣分。32．特殊感染病人需进行隔离。未按规定执行不得分。43．严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染和气管插管／切开置管操作后肺炎的各项措施。未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。84．加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。未对耐药菌感染实行监控的不得分

4、。55．呼吸机清洗、消毒符合相关规定要求。未按规定执行不得分。45．纤支镜介入诊疗医院感染防控。1．纤支镜的清洗、消毒严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。未按规定执行不得分。32．一次性使用导管不得重复使用。未按规定执行不得分。33．国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分。14．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。不符合相应检测要求的不得分。35．内镜能拆卸的部分

5、必须拆卸，内镜及附件用后当立即清洗、消毒或灭菌。未按规定执行不得分。36．清洗消毒登记内容齐全(就诊病人姓名，使用内镜编号。清洗时间，消毒剂名称，消毒时间及操作者姓名。)未按规定执行不得分。37．传染病患者应使用专用内镜或安排当日最后检查。未按规定执行不得分。38．必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。59．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。110．医疗废物必须按规定进行无害化处理。未按规定处理医疗废物不得分。16．教育与培训。13．医务人员必须接受医院感染

6、培训每年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。九、专科医疗质量与持续改进(150分)1501．RCU管理规范。1．严格掌握RCU病人的适应证，入、出RCU应进行“危重程度评分”。适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未进行“危重程度评分”不得分。32．RCU的医护人员相对固定，独立排班。查看排班记录，未达要求不得分。33．RCU医护人员应定期参加相关专业的培训。抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。34．RCU医护人员必须掌握完善的呼吸专业知识，特别是各种血气分析值的临床意义，急慢性呼吸衰竭的知识。抽查医护人员专业知识掌握情况

7、，视其掌握情况酌情扣分。75．RCU医护人员必须掌握呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，掌握呼吸机报警所提示的问题和解决方法。不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。76．认真做好管路脱落发生的(气管切开、气管插管)防治和处理。未按要求执行不得分。77．重视及做好基础护理、专业护理及心理护理技术。不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。72．纤支镜介入诊疗技术。1．纤支镜下常规检查预约时间不得超过48小时。超过48小时视其情况酌情扣分。62．积极开展纤维支气管镜